摘要

許多含有有毒酒精的產(chǎn)品很容易獲得。乙二醇和甲醇存在于許多家用產(chǎn)品中，二甘醇、丙二醇和異丙醇雖然不常發(fā)生攝入，但可導(dǎo)致獨(dú)特的臨床中毒，必須盡早識別并給予適當(dāng)?shù)闹委煛Ｈ绾斡嬎?、解讀陰離子間隙增加性代謝性酸中毒的鑒別診斷是很重要的。滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙增大可用于識別有毒酒精攝入；然而它有許多局限性。

正文

天氣變冷，各種酒類開始上桌，酒精兌水已屬比較高端了，讓人擔(dān)心的是連酒精都舍不得，拿一些有毒的酒精（工業(yè)酒精）來勾兌，當(dāng)然還有的是誤服或自服，帶給我們救治的難題除了危急的病情，還有就是往往無法知曉的病史或發(fā)病前的情況。今天我們就來系統(tǒng)研讀一下那些有毒的酒精和診治的那些事。

1.1乙二醇

乙二醇經(jīng)胃腸道吸收迅速，分布體積為0.7L/kg。乙二醇在濃度小于250 mg/dL時進(jìn)行一級消除（是體內(nèi)藥物在單位時間內(nèi)消除的藥物百分率不變，也就是單位時間內(nèi)消除的藥物量與血漿藥物濃度成正比，血漿藥物濃度高，單位時間內(nèi)消除的藥物多），半衰期約為4小時。當(dāng)濃度大于250 mg/dL時，消除變?yōu)榱慵墸ㄋ幬镌隗w內(nèi)以恒定的速率消除，即不論血漿藥物濃度高低，單位時間內(nèi)消除的藥物量不變），從而延長了消除半衰期。當(dāng)乙醇脫氫酶(ADH)受到競爭性抑制時，如攝入乙醇或使用甲吡唑，乙二醇的代謝會延遲，并變得依賴于腎臟，從而將消除半衰期延長到10小時以上。

乙二醇的代謝主要發(fā)生在肝臟，最初由乙醇脫氫酶（ADH）和乙醛脫氫酶(ALDH)進(jìn)行一系列氧化，每一步都將NAD+還原為NADH。代謝的限速步驟發(fā)生在乳酸脫氫酶將乙醇酸轉(zhuǎn)化為乙醛酸的過程中，由于乙醇酸的積累而導(dǎo)致明顯的陰離子間隙代謝性酸中毒。乙醛酸轉(zhuǎn)化為草酸、a -羥基-β-酮基己二酸或甘氨酸。硫胺素是a -羥基-β-酮己二酸生成過程中的輔因子，吡哆醇和鎂是甘氨酸生成過程中的輔因子。這些輔因子在解毒治療方面發(fā)揮了作用。草酸則很容易與鈣離子結(jié)合形成難溶的草酸鈣結(jié)晶沉淀。尿液鏡檢可發(fā)現(xiàn)草酸鈣晶體的存在；雖然尿液中草酸鈣晶體的形成可能在各種條件下發(fā)生，但大量草酸鈣晶體的存在可能表明乙二醇會導(dǎo)致中毒性器官損傷，特別是草酸鈣晶體的廣泛沉積引起腎臟損傷。a -羥基-β-酮己二酸和甘氨酸途徑被認(rèn)為是無毒的。

服用乙二醇者最初可能看起來像是喝醉了，就像是酒精中毒。暴露后患者不會立即出現(xiàn)酸中毒，直到有足夠的時間允許新陳代謝；然而，由于乙二醇，可能會檢測到滲透壓間隙升高。如果沒有攝入乙醇(這會阻止乙二醇代謝)，延遲幾個小時后就會出現(xiàn)陰離子間隙增加的代謝性酸中毒，導(dǎo)致潛在的代償性過度換氣。隨著酸中毒的惡化和草酸的形成，可能會發(fā)生低鈣血癥、肌酐升高、癲癇發(fā)作和心律失常。急性腎損傷在遲發(fā)性或未經(jīng)治療的乙二醇中毒中很常見。草酸與鈣聯(lián)合可導(dǎo)致低鈣血癥，繼而出現(xiàn)手足抽搐、癲癇發(fā)作和QT間期延長。據(jù)報道，腦內(nèi)有草酸鈣晶體沉積的腦水腫。

 乙二醇中毒患者如果使用床旁快檢的血?dú)夥治鰞x或乳酸檢測儀可能會發(fā)現(xiàn)患者乳酸升高，這些方法通常依賴于乳酸氧化酶，因乙醇酸的結(jié)構(gòu)與乳酸相似，使用乳酸氧化酶的實(shí)驗(yàn)室儀器可能無法區(qū)分乳酸和乙醇酸，導(dǎo)致乳酸(往往是大量的)虛假升高。這種假性的乳酸升高，有時被稱為“乳酸間隙”，所以使用乳酸脫氫酶的分析儀和基于乳酸氧化酶檢測的分析儀之間報告的乳酸濃度會有很大差異，這可能有助于證明乳酸裂隙，從而發(fā)現(xiàn)乙二醇中毒。

雖然血清乙二醇濃度本身不能預(yù)測預(yù)后，但血清乙醇酸濃度與死亡率相關(guān)。由于乙二醇會迅速排出，在乙醇酸持續(xù)升高時，其血清濃度可能較低或無法檢測到。如果可行，乙二醇和乙二醇酸濃度的測定可為乙二醇攝取提供有用的臨床和驗(yàn)證性分析信息。然而，大多數(shù)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室無法進(jìn)行乙二醇或乙醇酸水平的檢測。根據(jù)Porter的研究，初始陰離子間隙大于20 mmol/L和pH<7.30是乙二醇中毒導(dǎo)致急性腎功能衰竭的預(yù)測因素(敏感性分別為95.6%和100%，特異性分別為94.4%和88.5%)。

乙二醇毒性的主要治療方法包括甲吡唑 (如果沒有甲吡唑，可以用乙醇)、硫胺素、吡哆醇和血液透析。與乙二醇相比，甲吡唑?qū)DH具有更高的親和力，競爭代謝防止乙二醇分解為有毒代謝物。當(dāng)甲吡唑不可用時，也可用乙醇。與乙醇相比，甲吡唑是首選的治療方法，因?yàn)樗菀捉o藥，不會引起進(jìn)一步的醉酒或鎮(zhèn)靜，更強(qiáng)的競爭性抑制ADH，較少出現(xiàn)給藥錯誤。如果沒有明顯的酸中毒或腎功能衰竭，在不需要透析的情況下使用甲吡唑。 然而，由于甲吡唑顯著延長了乙二醇的消除半衰期，在不透析的情況下甲吡唑治療可能會延長監(jiān)測和重癥監(jiān)護(hù)病房所需的時間。另外甲吡唑不能阻止酸性代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)化為草酸，也不能阻止?jié)撛诘哪I功能衰竭的發(fā)生。  

 甲吡唑以15 mg/kg的負(fù)荷量靜脈注射，然后每12小時維持劑量10mg/kg，直到乙二醇濃度降至20 mg/dL以下。如果需要超過4個維持量的額外劑量，劑量應(yīng)增加到每12小時15mg/kg，因?yàn)榧走吝驎詣诱T導(dǎo)自身的新陳代謝。在透析期間，甲吡唑的劑量應(yīng)增加到每4小時一次。如果沒有甲吡唑，可以用乙醇來競爭性地抑制ADH，通過靜脈或口服途徑給藥，血液水平維持在大約100 mg/dL。與甲吡唑相比，乙醇治療需要更頻繁的實(shí)驗(yàn)室測試，以確保乙醇水平保持在適當(dāng)?shù)乃剑⒋_保不會出現(xiàn)低血糖。由于酒精的額外醉酒作用，患者將需要更密切的精神狀態(tài)和呼吸監(jiān)測。目前一般不可以靜脈注射乙醇。

理論上，吡哆醇和硫胺素可以幫助乙醛酸從草酸代謝成無毒的代謝物(甘氨酸和a -羥基-β-酮基己二酸)。對于嚴(yán)重酸中毒的患者，可以考慮使用碳酸氫鈉。血液透析可以去除乙二醇及其酸性有毒代謝物。乙二醇中毒的患者通常表現(xiàn)為晚期明顯的酸中毒和腎功能衰竭，并伴隨著尿液中的草酸鹽結(jié)晶。這種情況不應(yīng)該等待乙二醇值的確認(rèn)，而應(yīng)該緊急進(jìn)行血液透析。血液透析的適應(yīng)癥取決于具體情況和當(dāng)?shù)乜捎玫馁Y源。臨床醫(yī)生應(yīng)與當(dāng)?shù)刂卸局行?醫(yī)學(xué)毒物學(xué)家)和腎病學(xué)家進(jìn)一步討論此病例，并考慮總乙二醇水平、代謝性酸中毒的程度(例如，陰離子間隙>20 mmol/L或pH<7.30)和/或是否存在腎功能衰竭。  

1.2甲醇

甲醇存在于許多產(chǎn)品中，包括幾種商業(yè)產(chǎn)品中的溶劑，以及擋風(fēng)玻璃水、復(fù)印機(jī)液體、燃料添加劑、脫漆劑或稀釋劑、防凍液、罐裝加熱源、除冰液、蟲漆和清漆的成分。據(jù)報道有飲用后中毒的病例，既有故意的(例如，作為乙醇替代品或自殺企圖)，也有意外的(例如，作為污染物存在于非法酒中)。毒性也通過皮膚和吸入暴露而發(fā)生。

ADH緩慢地將甲醇氧化成甲醛(其氧化速度約為乙醇的十分之一)。甲醛反過來又被ALDH迅速氧化成甲酸。甲酸和甲醛是線粒體毒素，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙，主要發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)，特別是視神經(jīng)。

攝入甲醇的患者最初可能看起來像是喝醉了，類似于乙醇中毒，因?yàn)榧状际且环N比乙醇更短的鏈醇，所以醉酒的程度通常較輕。由于甲醇代謝緩慢，患者不會立即出現(xiàn)酸中毒；然而，可能會出現(xiàn)滲透壓差升高。如果沒有服用乙醇來阻斷甲醇的代謝，患者可能會在延遲幾個小時后發(fā)展為進(jìn)行性陰離子間隙增大性代謝性酸中毒，并隨后出現(xiàn)視神經(jīng)病變，據(jù)報道，視力障礙可能導(dǎo)致失明。在一項研究中，甲醇中毒可導(dǎo)致顱內(nèi)出血和腦梗塞，尤其是基底節(jié)，在一項研究中，67%的甲醇中毒患者出現(xiàn)異常的腦CT表現(xiàn)。 

甲醇中毒的主要治療方法包括甲吡唑(如果沒有甲吡唑，則給予乙醇)、活性葉酸或人工合成葉酸，以及血液透析。作為ADH的競爭性拮抗劑，甲吡唑?qū)⒆柚辜状即x成其有毒的代謝物甲酸。甲醇水平超過20 mg/dL被認(rèn)為是有毒的。一旦ADH被甲吡唑阻斷，甲醇的半衰期將增加到50小時以上。與乙二醇不同的是，甲醇在腎臟中沒有顯著的消除作用，一般認(rèn)為它是通過呼出的空氣來消除的。由于其較長的消除半衰期以及顯著的、不可逆（一般）的毒性，通常推薦使用甲吡唑與血液透析聯(lián)合治療。葉酸可以幫助甲酸轉(zhuǎn)化為無毒的產(chǎn)物，可以被認(rèn)為是治療的輔助手段。另血液透析將迅速清除甲醇和甲酸。

1.3二乙二醇

二乙二醇（二甘醇）是一種工業(yè)溶劑，用于各種產(chǎn)品，包括防凍液、制動液、墻紙剝離劑以及織物和染料制造。眾所周知，二甘醇因其廣泛的可獲得性和低廉的成本而被用作藥物液體制劑的賦形劑，導(dǎo)致歷史上多次大規(guī)模中毒事件；第一起此類事件(Massengill災(zāi)難)于1937年發(fā)生在美國。二甘醇被ADH和ALDH代謝成2-羥乙氧基乙酸，然后被氧化成二乙醇酸。二甘醇酸在琥珀酸脫氫酶上抑制檸檬酸循環(huán)，導(dǎo)致腎毒性和神經(jīng)毒性。進(jìn)食后的患者，陰離子間隙增加性代謝性酸中毒的發(fā)展可能延遲超過12小時。

攝入二甘醇的病人可能會顯得醉醺醺的，類似于乙醇中毒。毒性可能會隨著新陳代謝進(jìn)一步發(fā)展為胃炎、肝炎、胰腺炎、代謝性酸中毒、昏迷和遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。在人類病例中一直有急性腎臟損傷的報告。與乙二醇和甲醇中毒一樣，使用甲吡唑(如果沒有甲吡唑則使用乙醇)可防止分解為更有毒的酸性代謝物。如果患者出現(xiàn)明顯的陰離子間隙增加性代謝性酸中毒或腎功能衰竭，則需要進(jìn)行血液透析。

1.4聚丙二醇

丙二醇在許多藥物中用作稀釋劑，如勞拉西泮、地西泮、苯巴比妥和苯妥英。丙二醇中毒是一種可預(yù)防的潛在危及生命的醫(yī)源性并發(fā)癥。丙二醇中毒也用于其他產(chǎn)品，如局部藥物、化妝品和作為溶劑。丙二醇經(jīng)ADH代謝成乳酸，然后經(jīng)ALDH代謝成乳酸和丙酮酸。

丙二醇攝入也可引起類似于乙醇的醉酒，據(jù)報道，大量暴露會產(chǎn)生毒性不良反應(yīng)，包括明顯的乳酸酸中毒(同時產(chǎn)生D-和L-乳酸)、低血糖、癲癇發(fā)作和昏迷。也可能發(fā)生低血壓、心律失常和心血管失代償。

與產(chǎn)生羧酸代謝物的其他有毒酒精不同，由于乳酸的代謝較快，去除丙二醇源和支持性治療通常足以治療丙二醇中毒患者。如果病人出現(xiàn)酸中毒，可能需要用碳酸氫鈉治療。在大量攝入中，甲吡唑可能是有益的。血液透析是有效的，但很少是必要的，對于終末器官毒性如癲癇發(fā)作、昏迷、嚴(yán)重腎功能損害的患者，可能需要透析清除D-乳酸并改善酸血癥。

1.5異丙醇

異丙醇很容易作為水溶液用作洗手酒精，但也可以在其他產(chǎn)品中見到，如清潔劑、消毒劑、防凍劑、除冰劑、化妝品、溶劑、油墨和藥品。因?yàn)樗菀撰@得，而且價格低廉，常被酗酒者用作乙醇替代品。隨著新冠肺炎的出現(xiàn)，含有60%以上異丙醇的洗手液更容易被人群接觸到。

異丙醇的消除半衰期很短，為3至7小時。它被ADH迅速代謝為清除更慢的丙酮。腎臟排泄約80%為丙酮，20%的異丙醇以原型被去除。丙酮具有類似乙醇的CNS抑制活性，由于其消除半衰期較長，它可能延長異丙醇的明顯CNS作用。異丙醇是一種仲醇(羥基連接在中心而不是末端) 因此它被ADH代謝成二甲基酮(丙酮)而不是酸。與其他有毒酒精不同，攝入異丙醇不會引起明顯的代謝性酸中毒。

攝入異丙醇的患者可能出現(xiàn)類似乙醇中毒的醉酒癥狀。異丙醇有明顯的胃腸道刺激性，可引起嘔血和出血性胃炎。大量攝入會導(dǎo)致血管舒張和低血壓。異丙醇和丙酮都會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。

在患者的呼氣中檢測到增加的丙酮，血清和尿中酮體檢測呈陽性，這可能會誤導(dǎo)臨床醫(yī)生診斷為乙醇中毒或糖尿病酮癥酸中毒。然而，在沒有糖尿或高血糖的情況下，呼氣(水果味)和尿液中存在丙酮為異丙醇中毒的診斷提供了線索。此外，丙酮可能會干擾最常見的用于肌酐測定的實(shí)驗(yàn)室方法(杰菲反應(yīng))而導(dǎo)致血清肌酐假性升高，將血清肌酐升高與正常的血尿素氮(例如，血清肌酐為2mg/dL，血尿素氮水平為5mg/dL)作為考慮異丙醇中毒的提示。

支持性治療是治療的主要手段。甲吡唑或乙醇沒有適應(yīng)癥，相反可能會延長毒性。血液透析在清除異丙醇和丙酮方面是有效的，但很少需要，因?yàn)檫@些患者通常在支持性治療下會好轉(zhuǎn)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢測

中毒病人的病史那是相當(dāng)?shù)牟豢煽?。有許多關(guān)于患者因有毒酒精中毒的報道，只有臨床醫(yī)生在鑒別診斷時才能確定他們是否中毒。陰離子間隙和滲透壓間隙這兩項測試對臨床醫(yī)生來說非常重要。這兩項檢查有助于將有毒酒精作為鑒別診斷的一個考慮因素，從而更迅速地進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛２⒂锌赡苁共∪嗣庥谶M(jìn)一步的傷害或死亡。

2.1陰離子間隙增加性代謝性酸中毒

所有疑似中毒的患者都應(yīng)接受基本的代謝檢查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)低血清碳酸氫鹽時，臨床醫(yī)生應(yīng)確定是否存在的陰離子間隙擴(kuò)大。計算血清陰離子間隙最常用的公式如下：

主要陽離子(鈉)和主陰離子(氯化物和碳酸氫鹽)在方程式中表示。其他血清陽離子通常不包括在計算中，因?yàn)樗鼈兊臐舛认鄬^低(例如鉀)，它們可能沒有被檢測(例如鎂)，或者很難確定一個數(shù)字來代表它們各自的貢獻(xiàn)(例如陽離子血清蛋白)。

同樣，還有許多其他的血清陰離子(如硫酸鹽、磷酸鹽、有機(jī)陰離子)也很難測量或量化。陰離子間隙的正常范圍通常被接受為6到14mEq/L。實(shí)際上，陰離子間隙的增加超過正常范圍，伴隨著代謝性酸中毒，代表著無法測量的內(nèi)源性(如乳酸)或外源性(如乙醇酸)陰離子的增加。在經(jīng)典的MUDPILES助記符(表1)中列出了導(dǎo)致這種現(xiàn)象的常見的原因。

表（1）

遇見陰離子間隙增加的代謝性酸中毒的中毒患者，臨床醫(yī)生必須及時調(diào)查原因。許多有癥狀的中毒患者可能會因血清乳酸升高而出現(xiàn)最初的代謝性酸中毒。這一發(fā)現(xiàn)可能是由多種原因引起的，包括與組織低灌流有關(guān)的酸中毒或最近的癲癇發(fā)作。然而，在充分的支持治療下，陰離子間隙酸中毒應(yīng)該會得到改善。如果已經(jīng)給予足夠的支持治療，陰離子間隙代謝性酸中毒惡化，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮形成酸性代謝物的毒素(如有毒酒精)或干擾有氧能量產(chǎn)生而加重乳酸酸中毒的毒素(如氰化物、鐵)。未能及時糾正陰離子間隙的增加趨勢導(dǎo)致了許多由于遺漏毒素，特別是有毒酒精而導(dǎo)致的不良后果，如果臨床醫(yī)生對患者的化學(xué)成分進(jìn)行連續(xù)測試(例如，每隔2小時)，就可以更早地診斷出這種情況。

2.2滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙

血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙是一種實(shí)驗(yàn)室測試，在評估中毒患者時可能是有用的。這項測試最常在評估疑似有毒酒精中毒的患者時運(yùn)用，但它有許多限制其有效性的注意事項。

滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）可以用mOsm/kg或mOsm/L來表示，可以用滲透壓計（滲透壓儀，摩爾濃度滲透壓儀，摩爾滲透壓儀）測量，滲透壓計（滲透壓儀，摩爾濃度滲透壓儀，摩爾滲透壓儀）最常用的一種是冰點(diǎn)下降度技術(shù)。臨床上可以通過幾個方程來估計血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）(OSMC)，這些方程涉及患者的血糖、鈉和尿素氮，它們通?？梢越忉寧缀跛袦y得的滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）。最常用的計算之一表示為：

    鈉的數(shù)值因數(shù)(以毫摩爾/升表示)說明了導(dǎo)致滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的相應(yīng)陰離子；其他兩項中的數(shù)值將其濃度單位從毫克/分升轉(zhuǎn)換為毫克/升，是通過除以物質(zhì)分子質(zhì)量的十分之一(道爾頓)來實(shí)現(xiàn)的。尿素氮的這個換算系數(shù)是2.8，葡萄糖的這個換算系數(shù)是18。同樣，可以在這個方程式中加上附加的項以及相應(yīng)的換算系數(shù)，以考慮乙醇和各種有毒酒精(假設(shè)它們已被測量，其結(jié)果以毫克/分升表示)：

測量的滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）濃度(OsmM)和計算的滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）濃度(OsmC)之間的差異就是滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙：

這個方程式的一個問題是單位不同，因?yàn)闇y量的形式是滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）單位(每公斤毫微滲透壓)，而計算的形式是滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）單位(每升毫滲透壓)。在臨床上，這種單位的差異通常不被認(rèn)為是顯著的，并且該間隙可以用兩個單位中的任何一個來表示；另一個重要的考慮因素是樣本收集的時間。在比較測量和計算的滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）時，這些樣本應(yīng)同時從同一采血中采集。使用既往的樣本可能無法解釋治療過程中實(shí)驗(yàn)室數(shù)值發(fā)生的變化，并可能不好解釋滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙。

如果發(fā)現(xiàn)滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）差顯著升高，則這兩個值的差異可能表示血液中存在異物。框2列出了滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）差升高的可能原因。關(guān)于構(gòu)成正常的滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）差還存在廣泛的爭論。按照慣例，正常間隙被定義為小于或等于10mOsm/kg。這個值的原始來源是Smithline和Gardner的一篇文章，該文章聲稱這個數(shù)字是純粹的約定。進(jìn)一步的臨床研究并未表明這一假設(shè)是正確的。一項對56名健康成年人的研究報告稱，正常滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）差范圍為-9至+5mOsm/kg。一項對兒科急診科人群(n=192)進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，范圍從-13.5到8.9。另一項研究觀察了177名急診科患者的滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）差，報告的范圍從-10到20mOsm/kg。然而，這項研究的作者聲明他們實(shí)驗(yàn)室關(guān)于鈉的日常變異系數(shù)是1%。他們的結(jié)論是，這種不精確程度轉(zhuǎn)化為關(guān)于滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙的9.1 mOsm/kg的分析標(biāo)準(zhǔn)偏差。僅僅是這種分析的不精確性就可以說明在許多病人的滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙中發(fā)現(xiàn)的變化。其他研究者也表達(dá)了這種擔(dān)憂，即鈉、尿素氮、葡萄糖和滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）測定的微小誤差也會導(dǎo)致滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）差的巨大變化。因此臨床醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識到，患者的基線滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）差可能存在很大范圍的變異性。

在評估潛在中毒的酒精中毒患者時，使用滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙作為篩查工具存在幾個問題。缺乏一個良好的正常范圍是特別成問題的。例如，患者的滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）差可能為9mOsm/kg，按照傳統(tǒng)上接受的10mOsm/kg的正常上限，這是正常的。然而，如果患者在攝入有毒酒精前的滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）差為-5mOsm/kg，患者的滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）差必須增加14mOsm/kg才能達(dá)到9mOsm/kg的新間隙。如果這種增加是由于乙二醇所致，則相當(dāng)于86.8毫克/分升的毒性水平。此外，如果患者攝入有毒酒精的時間遠(yuǎn)離實(shí)際血液樣本，滲透活性的原化合物將被代謝為酸性代謝物。這些代謝物不會影響滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙，因?yàn)樗鼈兪侨〈妓釟潲}的陰離子，并在方程式中被雙倍鈉計算在內(nèi)；因此不會檢測到滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙升高。因此，患者可能在攝入后的某個時間點(diǎn)出現(xiàn)滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙和陰離子間隙的輕度增加。Steinhart報告了一名乙二醇中毒的患者，由于陳述的延遲，他的滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙為7.2 mOsm/L。Darchy和他的同事提出了另外兩例顯著的乙二醇中毒病例，滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙分別為4 mOsm/L和7 mOsm/L。這些病例中沒有異常的滲透壓間隙，推測是由于母體酒精的新陳代謝或低基線滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙掩蓋了毒素的存在。

滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙是一種特別非特異性的檢測，除了擔(dān)心潛在的漏診有毒酒精中毒外，只有其水平大于30至40 mOsm/L的時候才對有毒酒精中毒的診斷較高特異性。病例研究發(fā)現(xiàn)急救的滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙大于或等于15 mOsm/L的患者更有可能患有中毒性酒精中毒以外的其他疾病，尤其是酒精性酮癥酸中毒。此外，危重患者可能由于循環(huán)中的有機(jī)溶質(zhì)，如氨基酸，導(dǎo)致滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙升高。

鑒于中毒性酒精中毒的缺乏特異性和晚期滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）差不升高的的風(fēng)險而，評估滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙應(yīng)謹(jǐn)慎地作為臨床決策的輔助手段，而不是作為排除中毒酒精攝入的主要決定因素。如果滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙特別大，這表明可能存在框2中的一種試劑。“正?！钡臐B透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）差應(yīng)謹(jǐn)慎解釋，因?yàn)樗赡懿慌懦嬖谟卸揪凭卸?。檢測結(jié)果必須在臨床表現(xiàn)的背景下進(jìn)行解釋。如果懷疑是這樣的中毒，應(yīng)推定地開始適當(dāng)?shù)闹委?即甲吡唑給藥、血液透析等)，同時等待血清中疑似毒素水平的確認(rèn)。然而，如果沒有明確的酒精中毒病史的患者存在伴隨的陰離子間隙和滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙增加，尤其是那些檢測到乙醇的患者(因?yàn)橐掖嫉拇嬖谠谶壿嬌蠒舆t有毒酒精的新陳代謝，并阻止陰離子間隙增加酸中毒的發(fā)生)，強(qiáng)烈建議和醫(yī)學(xué)毒理學(xué)專家進(jìn)行交流和溝通，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)性的甲吡唑可能并不是所有病例都必須的。