近年來，隨著眼科手術的廣泛開展及患者對術后要求的不斷提高，圍術期干眼已成為影響患者滿意度的主要問題。重視圍術期干眼，需要臨床醫(yī)師了解手術對干眼可能造成的影響，遵循“術前發(fā)現(xiàn)干預，術中減少損傷，術后及時治療”的原則進行檢查和處理。本文中筆者就圍術期干眼的診斷與治療進行評述。
2017年，國際干眼（dry eyedisease，DED）新共識Ⅱ定義，干眼是一種由多種因素導致的眼表疾病，它的主要特征是淚膜失平衡合并眼部的多種癥狀。其病因包括淚膜不穩(wěn)定、高滲透壓、眼表炎癥、眼表損傷以及神經(jīng)感覺異常等［1］。近年來，隨著社會發(fā)展與視頻終端的普及，干眼患病率日益增高。目前已成為臨床上除屈光不正外最常見的眼科疾病，在我國大陸地區(qū)其患病率高達21%~30%［2］。圍術期干眼，是指患者術后干眼或術前干眼癥狀進一步加重。臨床醫(yī)師需要了解手術對干眼可能造成的影響，明確其診斷與治療，努力提高患者術后的滿意度。
一、不同眼科手術圍術期的干眼
（一）角膜屈光手術
目前，角膜屈光手術主要包括采用飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術、飛秒激光制瓣的準分子激光角膜磨鑲術和經(jīng)角膜上皮的激光角膜切削術三種術式。雖然角膜屈光手術的成功率很高，但由于術中無法避免對角膜上皮、基質和神經(jīng)造成損傷，因此術后常并發(fā)干眼。
1. 術后短暫性干眼此后可恢復：一般情況下，患者行角膜屈光手術后眼部不適相當普遍，多會出現(xiàn)數(shù)日至一周的短暫性干眼。不過，隨著時間的推移，角膜損傷逐漸修復，干眼還可自行得到緩解。根據(jù)術式選擇的不同，術后6個月干眼的發(fā)病率為12%～48%不等［3\|5］。Sambhi等［6］報道飛秒激光制瓣的準分子激光角膜磨鑲術術后的患者淚液分泌量及淚膜破裂時間（tear film break\|up time，TBUT）顯著降低。Tian等［7］報道飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術術后3年，患者干眼的遠期發(fā)病率較低。術后6個月時，飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術組干眼的發(fā)病率低于飛秒激光制瓣的準分子激光角膜磨鑲術組；術后12個月時，兩組的發(fā)病率較早期均有所回落［8］。
2.術前干眼術后發(fā)生干眼的風險增高：Yu等［9］報道術前Schirmer試驗檢測值<10 mm的患者，可使術后干眼的發(fā)病風險增加1.58倍。且因其眼表已經(jīng)存在炎癥反應或損傷，因此在行角膜屈光手術后其干眼的發(fā)病率往往高于正常人［4,10］。
3.長期佩戴角膜接觸鏡或眼表疾病史者術后易發(fā)生干眼：待行屈光手術的患者多長期佩戴角膜接觸鏡，可使淚液中炎性細胞因子濃度升高，角膜敏感性以及淚膜穩(wěn)定性下降，術后更易發(fā)生干眼。此外，術前患有過敏性結膜炎的患者術前的淚液中已有較高的炎性細胞因子水平，手術使其進一步上調，可導致術后癥狀加劇發(fā)生干眼的風險增高。
4.人種、性別及年齡可影響患者術后干眼的發(fā)病率：亞洲患者較白種人有更高的患病風險，其影響因素包括眼部解剖結構的不同，淚膜動力學的差異，以及亞洲人進行屈光手術的比例較高［11］。另有報道，老年和女性患者因其體內(nèi)性激素水平的變化可致術后干眼的風險提高［4, 12］。
5.屈光術后干眼的其他相關因素：慢性眼表炎癥、高度屈光不正、自身免疫病史、環(huán)境污染、吸煙等也是屈光手術后發(fā)生干眼的危險因素［13\|14］。
6.角膜屈光手術對干眼的影響：
（1）角膜上皮損傷。經(jīng)角膜上皮的激光角膜切削術的切除區(qū)上皮細胞層和前彈力層喪失，基底膜缺損；飛秒激光制瓣的準分子激光角膜磨鑲術和飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術雖然保留了角膜上皮層，但均無法避免激光切削時損傷到角膜表層上皮細［15］。
（2）飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術角膜帽厚度的選擇影響術后眼表損傷的修復。
（3）手術方式和切口位置，可破壞角膜\|神經(jīng)末梢\|淚腺反射弧，影響淚液分泌，損傷神經(jīng)導致反射性瞬目減少，淚液蒸發(fā)過強而引發(fā)干眼。經(jīng)角膜上皮的激光角膜切削術中，角膜上皮和相連的神經(jīng)末梢被去除，暴露的角膜前基質層隨后被激光切削，可導致較大面積的神經(jīng)損傷。不過，因該術式的神經(jīng)損傷僅限于角膜神經(jīng)末梢，神經(jīng)再生更快，術后角膜知覺明顯下降，患者在術后10 d內(nèi)多無干燥感。飛秒激光制瓣的準分子激光角膜磨鑲術在雖然切削角膜270°僅留角膜瓣，但保留了角膜瓣蒂處的神經(jīng)支配。此瓣蒂位置的選擇非常重要。角膜中央神經(jīng)纖維位于3：00～9：00水平時鐘方向，走形由深至淺，于角膜緣鼻側和顳側進入角膜，因此制作鼻側蒂切斷的神經(jīng)要少于上方蒂，且使用鼻側蒂者術后干眼的發(fā)生率較低。但也研究者認為，角膜瓣方位的選擇對術后干眼影響不大［16］。飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術的切口較小，已經(jīng)很大程度上減少了神經(jīng)纖維的破壞，故切口位置對術后干眼的發(fā)病率無影響［17］。
（4）術中對于結膜杯狀細胞的破壞，術后發(fā)生的炎癥反應，角膜表面規(guī)則性發(fā)生變化等也都會造成淚膜穩(wěn)態(tài)失衡，導致干眼的發(fā)生［18\|19］。
（二）白內(nèi)障手術
白內(nèi)障手術患者多為中老年人，自身已是干眼發(fā)病的潛在人群。
1.白內(nèi)障手術會加重或引起干眼：有研究者報道無干眼白內(nèi)障患者術后干眼發(fā)生率為9.8%～12.1%，其嚴重程度會在術后7 d達到高峰，但可隨時間逐步改善［20\|21］。Cetinkaya等［22］報道術前合并干眼的白內(nèi)障患者術后短期癥狀和體征加重，3個月后可恢復至基線水平。此外，有學者報道白內(nèi)障術后部分患者會出現(xiàn)瞼板腺功能障礙（Meibomian Gland Dysfunction，MGD），瞼板腺的分泌能力減退，分泌物的質或量降低，淚膜脂質層厚度明顯變薄。分析原因可能是角膜知覺減退導致瞬目減少，瞼板腺脂質排出障礙，從而引起MGD的發(fā)生［23\|25］。
2.白內(nèi)障手術切口是造成術后干眼的首要因素：透明角膜切口切斷神經(jīng)可致角膜知覺減退，瞬目減少，眨眼間歇延長，引起淚膜涂布障礙。隨著時間推移，角膜知覺可恢復到術前水平。其恢復時間與切口的位置及大小有關，上方切口較顳側切口影響小，1.8 mm切口較3.0 mm切口恢復快［26\|29］。
3.圍術期濫用藥物可引發(fā)細胞毒性反應：聚維酮碘、表面麻醉劑、含防腐劑及糖皮質激素滴眼液，可導致角結膜上皮細胞及杯狀細胞發(fā)生細胞毒性反應，致上皮微絨毛損失，杯狀細胞密度降低，黏蛋白減少，最終影響淚膜的粘附［30］。
4.手術器械、能量及光的損傷：器械操作、超聲乳化能量及顯微鏡下強光照射等都會導致角膜上皮及分泌功能的損傷［31］。飛秒激光輔助白內(nèi)障摘除術中的負壓吸引、及激光探頭也會導致角膜上皮微絨毛和結膜杯狀細胞的機械性損傷［32］。此外，術中的眼表沖洗，術后角膜水腫、角膜切口的局部隆起會使角膜曲率發(fā)生變化，影響淚膜在眼表的涂布，導致術后淚膜穩(wěn)定性下降。炎癥反應在干眼的發(fā)病機制中也發(fā)揮著重要的作用，白內(nèi)障手術會導致淚液中多種炎癥細胞因子表達增加［23］。
（三）角膜移植術
角膜吻合口結扎后植片邊緣高起使角膜曲率改變，引起淚液涂布不均；術中角膜感覺神經(jīng)末梢的切斷和眼表的機械性損傷；術后炎癥反應及免疫排斥反應引起淚液質、量及流動性改變，導致術后多數(shù)患者發(fā)生干眼［33］。角膜移植術后干眼為常見的并發(fā)癥，且多為中度、混合型。隨著角膜神經(jīng)纖維的修復，大部分患者能自愈。若未改善，則淚液中炎性細胞因子升高，易引起植片感染。另外，干眼患者的淚膜動力學異常使植片缺少完整淚膜的保護，易發(fā)生上皮缺損，持續(xù)存在2 mm及以上的角膜上皮缺損超過2周不愈合則為持續(xù)性角膜上皮缺損，會引起角膜溶解，導致手術失敗。
（四）結膜手術
結膜是眼表的重要組成部分，結膜結構及功能的正常對淚膜起著重要作用。無論是翼狀胬肉切除術還是結膜囊腫切除術等其他結膜手術，均會大范圍結膜切除，造成杯狀細胞缺乏，粘蛋白分泌減少。另外，分離瞼球粘連會損傷淚腺導管開口，導致結膜無法保持濕潤［33］。翼狀胬肉不同術式的選擇對術后淚膜功能有一定影響。翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜瓣移植術后干眼發(fā)生率高，而胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術后干眼發(fā)生率較低［34］。有研究證實，淚液高滲和淚膜功能異常與翼狀胬肉相關［35］。翼狀胬肉術后干眼，導致角膜上皮愈合延遲，創(chuàng)面反復受到炎性細胞因子的刺激，會增加翼狀胬肉的復發(fā)風險。
（五）斜視手術
斜視手術以結膜切口為入口，其手術操作、表面麻醉劑、術后含防腐劑滴眼液的應用及炎癥反應可對角膜緣干細胞、結膜杯狀細胞及角膜神經(jīng)造成損傷。其手術切口有多種，如跨肌止端切口、角膜緣切口及穹窿部切口，不同切口對淚膜產(chǎn)生的影響不同［36］。Li等［37］發(fā)現(xiàn)相較于角膜緣切口，穹隆部切口對眼表刺激癥狀、TBUT和角膜知覺的影響較小。
（六）眼部整形手術
眼部整形手術中，眼瞼成形術、瞼袋矯正術及上瞼下垂矯正術等術式均涉及到對結膜、肌肉、瞼板腺及脂肪組織的干擾，易引起淚液功能受損，使眼表穩(wěn)態(tài)失衡［38］。術后眼瞼瘢痕會導致眼瞼位置的改變，使瞬目阻力增大，影響淚液排出及淚膜涂布。而術后眼瞼閉合不全者，淚液蒸發(fā)過強，淚膜穩(wěn)定性也會下降。
（七）青光眼手術
青光眼術前，許多患者有長期且高頻次地使用含防腐劑降眼壓藥物的用藥史，是誘發(fā)DED的危險因素之一［39］。小梁切除術會造成機械性角膜緣干細胞和結膜細胞損傷，使黏蛋白分泌減少。術后隆起濾過泡和組織水腫使眼表規(guī)則性改變，可使瞬目時淚膜涂布不均，導致淚膜穩(wěn)定性下降［40］。術中絲裂霉素等抗代謝藥物及可調節(jié)縫線的使用會引起結膜上皮變薄，導致杯狀細胞密度降低、黏蛋白分泌減少及角膜緣干細胞丟失［41\|42］。
（八）玻璃體視網(wǎng)膜手術
萬敏婕等［43］發(fā)現(xiàn)玻璃體切割術后，患者的TBUT明顯縮短，角膜熒光素染色點明顯增多，且一直到術后3個月才恢復基線水平。張君敏等［44］還發(fā)現(xiàn)術后1個月時結膜杯狀細胞數(shù)量減少。此外，玻璃體視網(wǎng)膜手術切口會損傷角膜緣干細胞和結膜杯狀細胞；閉合式玻璃體切除術因角膜干燥、眼壓波動和手術時間過長可導致角膜上皮水腫妨礙對內(nèi)眼的觀察，需要刮除角膜上皮，直接損傷眼表上皮及神經(jīng)；切口水腫和縫線導致眼表形態(tài)不規(guī)則，影響?zhàn)さ鞍椎姆置诩皽I膜涂布，均可導致淚膜不穩(wěn)定。而玻璃體視網(wǎng)膜術中應用的表面麻醉劑、散瞳劑以及手術前后使用的各種滴眼液均會導致眼表損傷。
二、圍術期干眼的預防與治療
針對圍術期干眼，筆者認為應術前發(fā)現(xiàn)干預，術中減少損傷，術后及時治療。
（一）術前干眼的評估
眼屈光和白內(nèi)障手術，需要術前精確地測量屈光度，但術前眼表穩(wěn)態(tài)會影響測量的精確度［45］。此外，為避免患者對預后產(chǎn)生過高期望，應讓患者充分了解術后干眼。若患者術前眼情況差，可暫緩手術，先行治療。
1. 詢問患者的既往史及主觀癥狀：年齡、職業(yè)、眼部手術史、抑郁、焦慮、睡眠障礙及全身用藥史，均可影響患者的淚膜和眼表成為干眼發(fā)病的危險因素。對于同時患有自身免疫疾病的患者，準分子屈光手術常規(guī)設為禁忌證，只有嚴格篩選出病情穩(wěn)定控制良好者才可手術［46\|48］。國外的眼表疾病指數(shù)問卷和干眼問卷\|5一般常用來評估患者眼表的狀態(tài)［49］。值得特別指出的是，當前我國已有適合我國人群的干眼問卷［50］。2019年，美國白內(nèi)障和屈光手術學會將SPEED調查問卷進行改良，又加入了“眼部刺激癥狀發(fā)生頻率、是否曾患瞼緣炎、是否日常佩戴接觸鏡及是否已接受治療”等患者自認知問題［51］。
2.裂隙燈顯微鏡檢查：不可太過依賴干眼專用檢查設備，裂隙燈顯微鏡檢查尤為重要，筆者概括為“看-壓-染”。
（1）看，先看眼部整體，是否有眼瞼畸形，是否有眼瞼閉合不全，是否紋眼線，是否有眼部彩妝，睫毛生長是否正常，是否有脫落，睫毛根部是否有鱗屑；后看瞼緣，是否有瞼緣充血及毛細血管擴張，瞼緣過度角化，瞼緣肥厚，瞼緣形態(tài)不規(guī)整，瞼緣新生血管等異常體征；再看瞼板腺開口，是否有開口先天性缺乏，開口狹窄和閉塞，開口移位，是否有開口隆起、酯帽及酯栓等堵塞情況。
（2）壓，通過瞼板腺開口評估器或手指輕壓瞼緣，觀察瞼板腺分泌能力，判斷尚存分泌能力的腺體數(shù)量，同時觀察瞼板腺分泌物，是清亮透明的液體，混濁但不帶顆粒的液體，混濁且顆粒狀分泌物，還是濃稠如牙膏狀分泌物。對每只眼的上下瞼緣都應進行評測，分鼻側、中間及顳側三部分記錄評分。
（3）染，用熒光素鈉染色測定TBUT，檢查過程中，注意控制熒光素量、室內(nèi)環(huán)境，標準方法是使用浸濕后的熒光素鈉染色條輕輕碰觸患者瞼緣，要求被檢查者正視前方，在裂隙燈下用鈷藍色濾光片觀察淚膜，自然眨眼3次，從最后一次眨眼起，立即開始計時，記錄淚膜破裂出現(xiàn)黑斑的時間?？筛鶕?jù)淚膜破裂的不同模式和淚液動力學初步判斷干眼的亞型；之后，評估患者角膜上皮受損情況，角結膜染色與重度DED的嚴重度顯著相關，是臨床評估重度DED的重要指標［52］。
3.眼表分析儀檢查：可以測定淚河高度及非侵入式TBUT，同時還可以使用瞼板腺紅外成像技術拍攝瞼板腺圖像，以識別腺體萎縮程度和MGD疾病的分期。
4.眼表干涉儀檢查：可以測定淚膜脂質層厚度和不全瞬目頻率。淚膜脂質層厚度與尚存的可表達的瞼板腺腺體數(shù)量相關，低于60 nm的LLT對診斷MGD具有高達90%的特異性［53\|54］。5.測定淚液滲透壓與淚液基質金屬蛋白酶\|9：淚液高滲是DED的核心機制［1］，高滲性的炎癥環(huán)境可造成角膜上皮、結膜上皮和杯狀細胞凋亡，致使患者淚膜穩(wěn)態(tài)失衡。以308 mOsm/L為區(qū)分正常與早期DED的敏感閾值［55］。雙眼淚液滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的差異和日常變異與DED的嚴重程度相關［56］。淚液基質金屬蛋白酶\|9，是一種非特異性的炎癥標志物。目前市面上已有TearLab滲透壓系統(tǒng)和淚液基質金屬蛋白酶\|9檢測設備。
（二）術前干眼的干預
1.減少危險因素的影響：睡眠時，佩戴眼罩或輸液貼可防止眼瞼閉合不全患者淚液的過度蒸發(fā)。術前，提前2周停止佩戴軟性角膜接觸鏡，提前1個月停止佩戴硬性角膜接觸鏡。同時鼓勵患者戒煙。
2.針對術前干眼的治療方案：術前眼表疾病細可分為非顯著影響視覺型眼表疾病和顯著影響視覺型眼表疾?。?1］?？筛鶕?jù)病情程度分步治療。
（1）針對非顯著影響視覺型眼表疾病，采用第一步治療方案，即飲食補充、眼部熱敷及不含防腐劑的人工淚液補充等，雖不足以在短時間內(nèi)逆轉病情，但可作為輔助手段進行家庭治療［57］。
（2）對于術前干眼者，采用第二步治療方案直接切入治療，力求在較短時間內(nèi)緩解病情。抗炎藥物在這一步中起到重要作用。局部使用激素類滴眼液或自身免疫抑制劑有立竿見影的效果，不過長期使用有諸多并發(fā)癥須注意。
（3）針對術前合并有MGD或瞼緣炎的患者，盡早采用抗感染治療方案，如使用茶樹精油清潔濕巾或瞼緣深度清潔儀來進行瞼緣清潔，同時使用抗炎類眼膏涂抹瞼緣，還可以用強脈沖光治療有效地減輕瞼板腺炎癥以及阻塞［58］。
（4）針對炎癥較輕的MGD患者，可同時采用物理療法，通過熱敷或其他加溫裝置（MiBoFlo型眼瞼溫熱治療或LipiFlow型眼瞼熱脈動治療）液化瞼板腺異常內(nèi)容物，“打通”瞼板腺流出通道，解除瞼板腺阻塞，從而恢復腺體功能和眼表穩(wěn)態(tài)。比如術前可進行一個療程的治療然后手術。MiBoFlo型眼瞼溫熱治療和LipiFlow型眼瞼熱脈動治療，均是通過對眼瞼皮膚面或結膜面加熱，使瞼板腺內(nèi)異常內(nèi)容物融化并排出，這種強化治療方案可以快速改善瞼酯排除，補充淚膜脂質層，恢復眼表穩(wěn)態(tài)［59］。但使用以上加熱裝置治療費用偏高，因此使用受限。目前在我國干眼門診中最常進行的仍是瞼板腺按摩，即在眼部熏蒸加熱后，將濕潤棉簽分別放置在眼瞼內(nèi)外兩側施力以擠壓眼瞼，這一方法在以往的多個研究中均被證明安全有效［60］。
（三）術中干眼的預防
無論外眼手術、眼表手術或是內(nèi)眼手術，都可以通過控制術中操作來避免術后干眼情況的發(fā)生或加重。比如盡量避免多次過量使用表面麻醉劑，避免使用具有引流功能的開瞼器，手術間歇避免強光照射角膜，手術過程中使用灌注液進行眼表潤濕以保護角膜減輕干燥損傷。對于術前已有干眼的患者謹慎選擇手術方式及手術切口。
（四）術后干眼的處理和注意事項
1.淚膜導向療法：針對患者術后發(fā)生的早期干眼，可采取淚膜導向療法。以淚膜的一個或多個層面作為治療靶點，使用不含防腐劑的人工淚液作為基礎治療。另外多種油脂成分也已被添加至某些人工淚液中用于幫助恢復淚膜脂質層。目前，地夸磷索鈉滴眼液作為一種P2Y2受體激動劑，能夠刺激結膜上皮細胞和杯狀細胞分泌黏蛋白，已被證實能有效改善角膜上皮細胞及黏蛋白分泌，提高淚膜穩(wěn)定性［61］。
2.自體血清療法：單劑量無防腐劑的自體血清因其包含多種與淚液成分相似的成分，可抑制炎性因子釋放，也逐漸進入臨床應用，但在配置過程和儲存條件等方面仍存在一定限制［62］。
3.佩戴繃帶鏡：對于蒸發(fā)過強型干眼也是一種有效的輔助治療方式，其硅水凝膠鏡片在淚膜表面可以起到類似脂質層的作用，穩(wěn)定淚膜，幫助上皮細胞修復，同時還可以通過保護角膜神經(jīng)免受外界環(huán)境刺激而緩解角膜疼痛。但必須要根據(jù)患者自身情況來權衡利弊，尤其要注意佩戴過程中是否有感染情況發(fā)生［63］。
4.減少含有防腐劑滴眼液的使用：圍術期患者局部使用的滴眼液中大多使用了苯扎氯銨作為防腐劑，它可能通過毒性反應、促炎作用和殺菌特性等不同機制引起或加重患者干眼。藥物源性干眼在青光眼患者中最為多見，臨床上醫(yī)師要盡量使用“減法原則”，即減少含有防腐劑滴眼液數(shù)量和頻次的使用，或者使用不含防腐劑的劑型來替代含防腐劑的劑型。
5.心理疏導與長期治療方案：手術后患者的不適癥狀及TBUT等客觀體征均會隨時間延續(xù)而產(chǎn)生一定程度的改善，但對于術后長期忍受干眼癥狀干擾的患者，則仍需要接受長期治療。其一，應對患者加強心理疏導；其二，作為術后長期的治療方案，可以采用不含防腐劑的人工淚液作為基礎治療，同時給予熱敷、瞼板腺按摩及LipiFlow型眼瞼熱脈動治療等也可作為患者的個性化治療方案的選擇。
綜上所述，應關注圍術期干眼這一特殊類型的疾??；重視眼科術前評估，根據(jù)評估結果積極干預，減少術中可能造成干眼的危險因素，觀察術后眼表情況，并及時給予合理治療。
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