2016年羅馬委員會(huì)頒布了功能性胃腸病(functional gastrointestinal disorder，F(xiàn)GID)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)包括功能性便秘在內(nèi)的FGID的診斷和治療進(jìn)行了更新，加上近年來慢性便秘藥物治療有了較大進(jìn)展，因此有必要對(duì)我國(guó)慢性便秘的診治指南進(jìn)行更新。
        本共識(shí)意見由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組和功能性胃腸病協(xié)作組組織我國(guó)本領(lǐng)域的有關(guān)專家成立共識(shí)意見專家委員會(huì)，采用國(guó)際通用的Delphi程序進(jìn)行制定。首先成立工作小組，工作小組專家在檢索Medline、Embase、Cochrane圖書館和萬方中文期刊數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，起草共識(shí)意見初稿共38個(gè)條目。核心專家針對(duì)初稿面對(duì)面地進(jìn)行多次討論和修改，最后確定了32個(gè)條目。經(jīng)過多輪投票并參照專家建議進(jìn)行修改，于2018年12月21日組織全國(guó)相關(guān)專家在深圳召開會(huì)議，會(huì)議上專家們對(duì)共識(shí)意見稿進(jìn)行了充分討論和投票，直至達(dá)成共識(shí)。
        投票等級(jí)如下：a完全贊成(必不可少)；b部分贊成，但有一定保留；c贊成，但有較大保留；d不贊成，但有一定保留；e完全不贊成。本共識(shí)意見中的推薦等級(jí)根據(jù)投票結(jié)果分為A級(jí)指標(biāo)(強(qiáng)烈推薦)，即a得票比例≥80%；B級(jí)指標(biāo)(推薦)，即a和b得票比例相加≥80%；C級(jí)指標(biāo)(建議)，即a、b和c得票比例相加≥80%；未達(dá)C級(jí)指標(biāo)則刪除。最終由專家審閱定稿形成本共識(shí)意見。根據(jù)證據(jù)級(jí)別高低和專家投票結(jié)果，本共識(shí)將推薦等級(jí)分為"強(qiáng)烈推薦""推薦"和"建議"3個(gè)等級(jí)。
       本共識(shí)意見共分為定義和流行病學(xué)、病因與病理生理、診斷評(píng)估與鑒別診斷、治療4部分共32個(gè)條目。
 
一、定義和流行病學(xué) 
1. 便秘是一種(組)癥狀，表現(xiàn)為排便困難和(或)排便次數(shù)減少、糞便干硬。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、肛門直腸堵塞感、排便費(fèi)時(shí)和需輔助排便。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。慢性便秘的病程至少為6個(gè)月。 
        便秘是常見的臨床癥狀，包括排便困難和(或)排便次數(shù)減少、糞便干硬。國(guó)外的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，便秘的癥狀譜以排便費(fèi)力最為常見(81.0%)，其他癥狀依次為糞便干硬(71.5%)、排便不盡(54.2%)、直腸堵塞感(38.8%)、腹脹(36.7%)、排便次數(shù)減少(35.6%)和需輔助排便(28.4%)。我國(guó)北京地區(qū)的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，便秘的癥狀譜以排便費(fèi)力最為常見(76%)，其他癥狀依次為排便次數(shù)減少(65%)、排便不盡感(54%)、硬便(52%)、肛門直腸堵塞感(36%)和需輔助排便(18%)。
2. 我國(guó)成人慢性便秘的患病率為4.0%～10.0%。慢性便秘患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，女性患病率高于男性。
        隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快和社會(huì)心理因素影響，慢性便秘的患病率呈上升趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)已報(bào)道的便秘流行病學(xué)調(diào)查有數(shù)十項(xiàng)，但不同研究間的患病率存在差異，與地域、調(diào)查對(duì)象、抽樣方法和所應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。我國(guó)幅員遼闊、民族眾多，各地文化和人口學(xué)特征有明顯不同，慢性便秘的患病率也存在一定差異，成人慢性便秘的患病率為4.0%～10.0%。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)5個(gè)地區(qū)共16 078例成人慢性便秘患者的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，北京、上海、西安、武漢、廣州功能性便秘的患病率分別為4.0%、7.0%、6.0%、7.0%和6.0%，各地之間患病率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前尚無關(guān)于慢性便秘發(fā)病率的報(bào)道。
       便秘的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果顯示，60～80歲與30～39歲個(gè)體間患功能性便秘的可能性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(60～69歲比30～39歲的OR＝1.79，95%CI 1.38～2.32；70～80歲比30～39歲的OR＝2.62，95%CI1.97～3.49)。70歲以上人群慢性便秘的患病率達(dá)23.0%，80歲以上可達(dá)38.0%，在接受長(zhǎng)期照護(hù)的老年人中甚至高達(dá)80.0%。目前國(guó)內(nèi)大部分相關(guān)研究結(jié)果均顯示，女性慢性便秘患病率高于男性(1.22∶1比4.56∶1)。
 3. 慢性便秘的危險(xiǎn)因素有經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、生活方式、飲食習(xí)慣和精神心理因素等。
        慢性便秘的危險(xiǎn)因素除了高齡和女性外，還包括經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、生活方式、飲食習(xí)慣和精神心理因素等。研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)狀況和文化程度均與便秘的患病率呈負(fù)相關(guān)，農(nóng)村地區(qū)便秘患病率高于城市。經(jīng)濟(jì)地位和文化水平的不同對(duì)便秘的影響可能是由不同階層的飲食習(xí)慣和生活方式的差異所致。低BMI和生活在人口密集區(qū)的人群更易發(fā)生便秘。低纖維食物、液體攝入減少和較少的體力活動(dòng)均可增加慢性便秘發(fā)生的可能性。焦慮、抑郁和不良生活事件等精神心理因素也是便秘發(fā)生的危險(xiǎn)因素。有便秘家族史較無家族史的個(gè)體發(fā)生便秘的可能性明顯升高(OR＝1.74，95%CI1.13～2.12)，可能與遺傳易感性和生活環(huán)境相似有關(guān)。某些藥物的使用也是便秘的危險(xiǎn)因素，包括抗膽堿能藥物、阿片類藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、抗精神病藥、抗震顫麻痹藥、解痙藥、鈣拮抗劑、鈣劑、鐵劑、止瀉藥、NSAID等。
4. 慢性便秘患者生命質(zhì)量下降，造成明顯的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。
       便秘與肛門直腸疾病，如痔、肛裂和直腸脫垂等關(guān)系密切。慢性便秘在結(jié)直腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、阿爾茨海默病等疾病的發(fā)生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病中，過度用力排便可能導(dǎo)致病情加重甚至死亡。一項(xiàng)全球多中心調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，慢性便秘患者的生命質(zhì)量顯著低于非慢性便秘人群。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查也顯示，便秘患者在生理機(jī)能、生理職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精力、一般狀況、精神健康、健康變化等方面均有明顯下降。部分患者由于濫用瀉藥或反復(fù)就醫(yī)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，包括由患者就診、檢查、治療和住院引發(fā)的直接經(jīng)濟(jì)損失和因工作生產(chǎn)效率降低、曠工引起的間接經(jīng)濟(jì)損失。
二、病因與病理生理
5. 慢性便秘的病因包括功能性、器質(zhì)性和藥物性。
        慢性便秘根據(jù)病因可進(jìn)一步分為原發(fā)性便秘(也稱特發(fā)性便秘或功能性便秘)和繼發(fā)性便秘。功能性疾病所致便秘主要由于結(jié)腸、直腸肛門的神經(jīng)平滑肌功能失調(diào)所致，包括功能性便秘、功能性排便障礙和便秘型腸易激綜合征(constipation-predominant irritable bowel syndrome, IBS-C)等。繼發(fā)性便秘與多種因素有關(guān)，主要是器質(zhì)性疾病和藥物相關(guān)的原因。引起便秘的器質(zhì)性疾病主要包括代謝性疾病、神經(jīng)源性疾病、結(jié)腸原發(fā)疾病(如結(jié)腸癌)等。藥物性便秘主要由抗膽堿能藥物、阿片類藥、鈣拮抗劑、抗抑郁藥、抗組胺藥、解痙藥、抗驚厥藥等誘發(fā)。在便秘治療中首先要解決器質(zhì)性疾病或藥物相關(guān)因素的原因，因此仔細(xì)詢問病史，以及行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查排除器質(zhì)性和藥物性因素相關(guān)的便秘十分重要。常見繼發(fā)性便秘病因見表1。后面描述的病理生理機(jī)制主要針對(duì)慢性功能性便秘。
表1 藥物和器質(zhì)性疾病相關(guān)的慢性便秘 

藥物相關(guān)因素	器質(zhì)性疾病相關(guān)因素
抗膽堿能藥物：抗組胺藥(苯海拉明)，解痙藥(雙環(huán)維林、薄荷油)	機(jī)械性梗阻：結(jié)腸癌，其他腸內(nèi)或腸外包塊，狹窄，直腸前突
抗精神病藥物(氯丙嗪)，三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林)，抗帕金森藥物(苯托品)</break>鎮(zhèn)痛藥：阿片類物(嗎啡)，非甾體抗炎藥(布洛芬)	術(shù)后異常</break>代謝性疾病：甲狀腺功能減退癥，糖尿病，高鈣血癥，低鉀血癥，低鎂血癥
抗驚厥藥：卡馬西平	慢性腎功能不全
抗高血壓藥：鈣離子拮抗劑(維拉帕米)，利尿劑(呋噻米)	妊娠
作用中樞的藥物(可樂定)，β受體阻滯劑(阿替洛爾)	肌?。旱矸蹣幼冃?，硬皮病，皮肌炎，強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良
抗心律失常藥：胺碘酮	神經(jīng)病變：帕金森病，脊髓損傷，腦血管疾病，截癱，多發(fā)性硬化癥
其他抗抑郁藥：?jiǎn)伟费趸敢种苿?/td>	腸神經(jīng)病變：先天性巨結(jié)腸病，慢性假性腸梗阻
5-羥色胺受體拮抗劑：昂丹司瓊	肛門直腸疾病：肛裂，肛門狹窄
膽汁酸螯合劑：消膽胺，考來替泊
含陽離子的藥物：鋁(抗酸劑)，鈣(抗酸劑)，鐵(硫酸亞鐵)，鉍，鋰
化學(xué)治療藥物：長(zhǎng)春花生物堿(長(zhǎng)春新堿)，烷化劑(環(huán)磷酰胺)
擬交感神經(jīng)藥物：麻黃素，特布他林，其他

 
 6. 根據(jù)病理生理改變，功能性疾病所致的便秘可分為正常傳輸型便秘(normal transit constipation, NTC)、慢傳輸型便秘(slow transit constipation, STC)、排便障礙型便秘和混合型便秘。
       人的排便過程主要依賴腸道動(dòng)力、分泌、內(nèi)臟感覺、盆底肌群和腸神經(jīng)系統(tǒng)等協(xié)調(diào)完成。正常結(jié)腸運(yùn)動(dòng)以節(jié)段性和推進(jìn)性蠕動(dòng)收縮活動(dòng)為特征。糞便向直腸肛門推進(jìn)過程主要依賴于結(jié)腸肌間神經(jīng)叢、腸Cajal細(xì)胞和腸神經(jīng)遞質(zhì)等共同作用下產(chǎn)生的結(jié)腸完整推進(jìn)性蠕動(dòng)收縮活動(dòng)來完成。糞便在直腸肛門排出過程主要依賴盆底肌群和肛門內(nèi)外括約肌協(xié)調(diào)完成。 
       慢性功能性便秘是多種病理生理機(jī)制共同作用下發(fā)生的，包括腸道動(dòng)力障礙、腸道分泌紊亂、內(nèi)臟敏感性改變、盆底肌群功能障礙和腸神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等。根據(jù)結(jié)腸傳輸時(shí)間、肛門直腸測(cè)壓(anorectal manometry)和排糞造影(defecography)等檢查結(jié)果，可將功能性便秘進(jìn)一步分為NTC、STC、排便障礙型便秘和混合型便秘。
        NTC是功能性便秘中較常見的亞型，患者結(jié)腸傳輸功能檢測(cè)正常，但存在便秘癥狀。通過各種結(jié)腸傳輸時(shí)間檢查方法發(fā)現(xiàn)，STC患者全結(jié)腸或結(jié)腸各段存在傳輸延遲，主要由結(jié)腸推進(jìn)力不足所致，結(jié)腸動(dòng)力降低、結(jié)腸推進(jìn)性蠕動(dòng)收縮活動(dòng)減少，導(dǎo)致糞便通過結(jié)腸時(shí)間延長(zhǎng)，表現(xiàn)為排便次數(shù)少、排便費(fèi)力、糞便干結(jié)等嚴(yán)重癥狀，但不存在排便協(xié)調(diào)障礙。排便障礙型便秘主要是指患者在嘗試排便的過程中盆底肌群存在矛盾收縮、松弛不全或肛門靜息壓增高，從而導(dǎo)致糞便排出障礙。慢性功能性便秘患者多存在多種病理生理改變，如超過半數(shù)的排便障礙型便秘患者同時(shí)存在結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)。超過2/3的STC患者存在排便協(xié)調(diào)障礙。通過壓力測(cè)定發(fā)現(xiàn)，40%的NTC、47%的STC、53%的排便障礙型便秘和42%的混合型便秘患者存在空腹或餐后結(jié)腸張力和順應(yīng)性降低。也有研究發(fā)現(xiàn)，43%的STC患者空腹結(jié)腸動(dòng)力正常，對(duì)進(jìn)餐和比沙可啶刺激結(jié)腸運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常。 
 7. STC的原因多為結(jié)腸推進(jìn)力不足，與腸神經(jīng)損傷、Cajal細(xì)胞減少等有關(guān)。
        STC發(fā)生的機(jī)制目前仍不明確，多見于女性和老年便秘患者，多數(shù)沒有明確誘因，部分患者可能在子宮切除術(shù)后或分娩后發(fā)生，也有部分患者發(fā)生在急性或慢性神經(jīng)損傷后，如肌間神經(jīng)叢、脊髓或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。研究表明，結(jié)腸傳輸延遲主要與結(jié)腸動(dòng)力受損有關(guān)。通過測(cè)壓等方法行腔內(nèi)結(jié)腸動(dòng)力評(píng)估發(fā)現(xiàn)STC患者存在結(jié)腸動(dòng)力障礙，主要包括結(jié)腸高幅度推進(jìn)性收縮活動(dòng)減少、幅度降低，對(duì)進(jìn)餐和(或)藥物(如比沙可啶、新斯的明)刺激的收縮反應(yīng)降低。研究也表明，在STC患者乙狀結(jié)腸或直腸非推進(jìn)性蠕動(dòng)或逆推進(jìn)性蠕動(dòng)活動(dòng)明顯增加，從而阻礙結(jié)腸排空。高分辨率結(jié)腸壓力測(cè)定顯示，結(jié)腸各段相鄰的推進(jìn)性蠕動(dòng)重疊明顯減少。也有研究發(fā)現(xiàn)，STC患者的胃結(jié)腸反射減弱，近端結(jié)腸排空延遲。
        對(duì)STC患者結(jié)腸標(biāo)本行神經(jīng)元標(biāo)志物蛋白基因產(chǎn)物9.5(protein gene product 9.5, PGP 9.5)免疫組織化學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，患者結(jié)腸神經(jīng)節(jié)密度和大小明顯變小，乙狀結(jié)腸環(huán)形平滑肌神經(jīng)元數(shù)量也明顯減少。觀察26例嚴(yán)重STC患者手術(shù)切除的結(jié)腸標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，其結(jié)腸腸神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞明顯減少，腸神經(jīng)元細(xì)胞凋亡較健康對(duì)照組明顯增加。此外，STC患者表達(dá)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)的腸肌間神經(jīng)元減少或缺失，P物質(zhì)、胰腺多肽、YY肽、神經(jīng)肽Y、膽囊收縮素、血管活性腸肽、一氧化氮和腎上腺類固醇激素等神經(jīng)遞質(zhì)異常改變。有研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，STC患者結(jié)腸Cajal細(xì)胞明顯減少。另一項(xiàng)研究行全結(jié)腸不同節(jié)段Cajal細(xì)胞免疫組織化學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，與健康者相比，STC患者全結(jié)腸Cajal細(xì)胞明顯減少。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)STC患者腸間質(zhì)Cajal細(xì)胞變性。這些結(jié)果均提示腸神經(jīng)改變、腸間質(zhì)Cajal細(xì)胞減少參與了STC的發(fā)病。
8．排便障礙型便秘多為盆底肌協(xié)調(diào)障礙、排便推進(jìn)力不足所致。 
        排便障礙型便秘有機(jī)械性和功能性原因。機(jī)械性原因主要是肛門直腸解剖學(xué)異常阻止糞便通過，導(dǎo)致排便困難；功能性原因主要是指中樞或外周神經(jīng)源性障礙。正常排便需要腹內(nèi)壓增加，盆底肌和肛門內(nèi)外括約肌松弛，以及直腸完整感知糞便的功能等一起協(xié)調(diào)完成，這一環(huán)節(jié)中任何異常改變均可導(dǎo)致排便障礙型便秘的發(fā)生，尤其是盆底肌群、肛門內(nèi)括約肌和肛門外括約肌在此過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。排便障礙型便秘患者的腹部、肛門直腸和盆底肌群的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)存在障礙，其主要特征為直腸排出受阻，表現(xiàn)為直腸推進(jìn)力不足和(或)排出阻力增加。
 
肛門直腸測(cè)壓和球囊逼出試驗(yàn)(balloon expulsion testing)發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，排便障礙型患者在用力排便過程中的直腸內(nèi)壓力明顯降低，提示其直腸推進(jìn)力不足，而肛門內(nèi)殘留壓明顯增高，提示其排便阻力增加。另一項(xiàng)前瞻性研究也顯示，排便障礙型便秘患者多數(shù)存在腹部、肛門直腸和盆底肌群的協(xié)調(diào)障礙，導(dǎo)致糞便排出過程中阻力增加，從而阻礙排便。直腸肛門協(xié)調(diào)障礙的主要原因?yàn)橥七M(jìn)力不足。對(duì)295例慢性便秘患者行高分辨率直腸測(cè)壓和球囊逼出時(shí)間檢查發(fā)現(xiàn)，可將排便障礙型便秘患者進(jìn)一步分為4種亞型：Ⅰ型，直腸內(nèi)壓力升高，肛管壓力矛盾性上升；Ⅱ型，直腸推進(jìn)力不足，肛管壓力矛盾性上升；Ⅲ型，直腸內(nèi)壓力升高，肛門括約肌不松弛或松弛不充分；Ⅳ型，直腸推進(jìn)力不足，肛門括約肌不松弛或松弛不充分。
        也有研究發(fā)現(xiàn)，50%～60%的排便障礙型便秘患者存在直腸感覺功能受損，主要表現(xiàn)為直腸低敏感和低張力。此外，一部分排便障礙型便秘患者可能同時(shí)存在巨直腸、直腸膨出、腸膨出、直腸脫垂和會(huì)陰膨出等結(jié)構(gòu)異常。
9. NTC多為直腸順應(yīng)性和直腸敏感性異常所致。
         NTC患者結(jié)腸的神經(jīng)內(nèi)分泌功能和肌肉功能都完好無損，是慢性原發(fā)性便秘中常見的類型，其病理生理機(jī)制目前尚未明確。NTC患者的糞便以正常速率通過結(jié)腸，患者通常自我感覺便秘，有排便困難或延遲排便、糞便硬、腹脹或其他腹部不適，同時(shí)存在精神心理困擾。研究顯示NTC與IBS-C明顯相關(guān)，大多數(shù)NTC被進(jìn)一步診斷為IBS。研究發(fā)現(xiàn)，這種類型的便秘患者常存在直腸順應(yīng)性增加、直腸感覺下降，或者兩者同時(shí)存在。有研究發(fā)現(xiàn)，與健康者相比，功能性便秘患者和IBS-C患者的直腸順應(yīng)性明顯降低。也有研究發(fā)現(xiàn)，符合NTC的IBS-C患者的直腸敏感性增加，與患者腹痛或腹脹有關(guān)。
三、診斷評(píng)估與鑒別診斷
10. 慢性便秘的診斷主要基于癥狀，可借鑒功能性便秘羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，排便次數(shù)采用自發(fā)排便次數(shù)進(jìn)行計(jì)數(shù)。
       慢性便秘的主要癥狀包括排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費(fèi)力、排便時(shí)肛門直腸梗阻或堵塞感、需要手法輔助排便、排便不盡感，部分患者缺乏便意、想排便但排不出(空排)、排便量少、排便費(fèi)時(shí)等?？张藕腿狈Ρ阋馐俏覈?guó)功能性便秘患者最常見的困擾患者的癥狀，亞洲的多中心調(diào)查顯示功能性便秘患者最煩惱的癥狀是排便費(fèi)力。在2016年修訂的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中，強(qiáng)調(diào)將自發(fā)排便頻率<3次/周作為診斷指標(biāo)；糞便干硬是指Bristol糞便性狀量表中1型和2型糞便，且發(fā)生在25%以上的排便中。自發(fā)排便是指在不服用補(bǔ)救性瀉劑或手法輔助情況下的自主排便，相對(duì)于羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中的排便次數(shù)，更能體現(xiàn)患者腸道功能的真實(shí)情況。我國(guó)46%的消化科醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)該將3型糞便(即干條便)列為便秘的范疇。因此，對(duì)慢性便秘的診斷可借鑒功能性便秘羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床實(shí)踐中要考慮到我國(guó)患者的具體情況。
11. 肛門直腸指診有助于排除肛門直腸器質(zhì)性疾病，了解肛門括約肌功能。
         肛門直腸指診簡(jiǎn)便、易行，通過指診可了解有無肛門直腸腫物等器質(zhì)性疾病，對(duì)評(píng)估肛門括約肌和恥骨直腸肌功能也非常重要。多數(shù)研究顯示，肛門直腸指診可以作為不協(xié)調(diào)性排便或需要肛門直腸壓力測(cè)定檢查的初篩指標(biāo)。肛門直腸指診時(shí)囑患者做用力排便的動(dòng)作，正常情況下肛門口松弛，如手指被夾緊，提示可能存在肛門括約肌不協(xié)調(diào)收縮；對(duì)合并肛門直腸疼痛的患者，通過檢查恥骨直腸肌觸痛可以鑒別是肛提肌綜合征還是非特異性功能性肛門直腸疼痛。
12. 對(duì)有警報(bào)征象的慢性便秘患者，要有針對(duì)性地選擇輔助檢查以排除器質(zhì)性疾病。對(duì)年齡≥40歲的初診患者，建議行結(jié)腸鏡檢查。
        國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究報(bào)道慢性便秘患者結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸腺瘤的檢出率為13.6%，但關(guān)于慢性便秘與結(jié)腸癌的關(guān)系尚存爭(zhēng)議。美國(guó)的大宗資料顯示，單純慢性便秘者結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)較大息肉和可疑癌的風(fēng)險(xiǎn)并不比常規(guī)接受結(jié)直腸癌篩查的人群高，但便秘伴有便血、糞便隱血試驗(yàn)陽性、貧血和體質(zhì)量減輕者在常規(guī)結(jié)腸鏡篩查中檢出可疑腫瘤或直徑>9 mm息肉的概率增加?？紤]到我國(guó)45歲以下結(jié)直腸癌患者所占比例(19.53%)較高，且大多數(shù)年輕的結(jié)直腸癌患者在診斷時(shí)屬于進(jìn)展期癌，手術(shù)治療預(yù)后較差。我國(guó)尚缺乏完善的結(jié)直腸癌篩查制度，建議對(duì)年齡>40歲的慢性便秘初診患者，特別是對(duì)伴有警報(bào)征象或在隨診中出現(xiàn)警報(bào)征象的患者有針對(duì)性地選擇輔助檢查，包括結(jié)腸鏡檢查，以明確排除器質(zhì)性疾病。警報(bào)征象包括便血、糞便隱血陽性、發(fā)熱、貧血和乏力、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、血癌胚抗原升高、有結(jié)直腸腺瘤史和結(jié)直腸腫瘤家族史等。
13. 結(jié)腸傳輸時(shí)間測(cè)定有助于STC的診斷。
        檢測(cè)胃腸傳輸時(shí)間(gastrointestional transit time，GITT)以檢測(cè)結(jié)腸傳輸時(shí)間為主，方法包括不透X線標(biāo)志物法、核素法、氫呼氣法、膠囊內(nèi)鏡等，其中以不透X線標(biāo)志物法在臨床 應(yīng)用最為廣泛?；颊哌B續(xù)3 d服用不同形狀的標(biāo)志物，于第4天拍攝腹部X線片，根據(jù)標(biāo)志物在腸道的分布情況，計(jì)算其在不同腸段的通過時(shí)間。簡(jiǎn)易法：一次頓服不透X線標(biāo)志物(通常是20個(gè))，于48、72 h拍攝腹部X線片，若48 h時(shí)70%的標(biāo)志物在乙狀結(jié)腸以上，則提示存在結(jié)腸慢傳輸；若80%標(biāo)志物存留于乙狀結(jié)腸和直腸，則提示功能性排便障礙的可能。GITT有助于STC的診斷。新近的研究表明，標(biāo)志物存留在乙狀結(jié)腸與直腸肛門壓力梯度或球囊逼出時(shí)間延長(zhǎng)無相關(guān)性，提示不透X線標(biāo)志物法對(duì)排便障礙的診斷價(jià)值有限。采用核素法可檢測(cè)結(jié)腸各節(jié)段的傳輸時(shí)間，但其價(jià)格昂貴，難以普及。在現(xiàn)階段不推薦將膠囊內(nèi)鏡作為評(píng)估慢性便秘患者結(jié)腸傳輸功能的常規(guī)檢查，主要基于其價(jià)格較高和存在膠囊嵌頓風(fēng)險(xiǎn)的考慮。國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用改良的鋇餐造影作為檢測(cè)結(jié)腸傳輸功能的方法，有一定的實(shí)用價(jià)值。
14. 球囊逼出試驗(yàn)可作為排便障礙型便秘的初篩檢查。
        球囊逼出試驗(yàn)可反映肛門直腸對(duì)球囊(可用水囊或氣囊)的排出能力，健康者可在1～2 min內(nèi)排出球囊，該檢查作為功能性排便障礙的篩查方法，簡(jiǎn)單、易行。但球囊逼出試驗(yàn)結(jié)果正常并不能完全排除盆底肌不協(xié)調(diào)收縮的可能。
15. 肛門直腸壓力測(cè)定能評(píng)估肛門直腸的動(dòng)力和感覺功能，適用于以排便障礙為主要表現(xiàn)的患者。
        肛門直腸壓力測(cè)定能評(píng)估肛門直腸的動(dòng)力和感覺功能，了解用力排便時(shí)肛門括約肌或盆底肌有無不協(xié)調(diào)性收縮，是否存在直腸壓力上升不足，是否缺乏肛門直腸抑制反射和直腸感覺閾值。與傳統(tǒng)的水灌注系統(tǒng)相比，高分辨率肛門直腸壓力測(cè)定可檢出更多的結(jié)構(gòu)和功能異常，包括恥骨直腸肌功能異常。肛門直腸壓力測(cè)定適用于以排便障礙為主要表現(xiàn)的慢性便秘患者。
16. 排糞造影能檢出慢性便秘患者存在的形態(tài)學(xué)異常和排出功能異常。
         排糞造影是評(píng)估模擬排便過程中直腸和盆底活動(dòng)的影像學(xué)技術(shù)，通常采用增稠的鋇糊，能同時(shí)觀察直腸的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常(如直腸前突、直腸脫垂、腸疝、巨結(jié)腸等)和排出功能異常(如靜息和力排時(shí)肛門直腸角變化、恥骨直腸肌痙攣、直腸排空等)。磁共振排糞造影能實(shí)時(shí)顯示直腸肛門的運(yùn)動(dòng)和排空情況，同時(shí)能清晰顯示恥骨直腸肌、肛提肌、肛門內(nèi)括約肌，以及直腸和肛門周圍的軟組織，且無輻射。排糞造影可用于排便障礙型，特別是懷疑有形態(tài)結(jié)構(gòu)改變的慢性便秘的診斷。
四、治療
17. 增加膳食纖維和水的攝入、增加運(yùn)動(dòng)等生活方式調(diào)整是慢性便秘的基礎(chǔ)治療措施。
        慢性便秘與膳食纖維減少和液體攝入減少有關(guān)，全球多個(gè)慢性便秘指南和(或)共識(shí)均將增加膳食纖維和飲水量作為慢性便秘的基礎(chǔ)治療措施。膳食纖維對(duì)小腸中某些酶具有抗水解作用，且不會(huì)被結(jié)腸吸收，因此可留住腸腔水分并增加糞便體積。多項(xiàng)研究證實(shí)，增加膳食纖維可改善便秘癥狀譜，包括排便頻率、糞便性狀、排便疼痛和結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間等。膳食纖維的攝入推薦量為20～35 g/d，并推薦使用可溶性膳食纖維；非可溶纖維是否有通便作用尚存在爭(zhēng)議，但需注意，部分便秘患者增加膳食纖維后可能加重腹脹、腹痛、腸鳴等不適，是由于增多的膳食纖維導(dǎo)致腸道氣體產(chǎn)生增加所致。研究認(rèn)為，除非患者脫水，否則增加飲水量不會(huì)影響結(jié)直腸功能和緩解便秘；然而，每天攝入2 L水會(huì)增強(qiáng)膳食纖維的通便作用，因此多項(xiàng)便秘指南推薦水的攝入量為1.5～2.0 L/d。規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)可縮短腸道傳輸時(shí)間、利于通便，有氧運(yùn)動(dòng)如步行、騎車等對(duì)改善便秘有效。除了運(yùn)動(dòng)受限外，便秘患者參與其他運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的頻次和程度無嚴(yán)格限制，一般推薦運(yùn)動(dòng)量為30～60 min/d，至少2次/周。適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量可能對(duì)日常運(yùn)動(dòng)較少或老年便秘患者更有效。
18. 慢性便秘患者需建立良好的排便習(xí)慣。
        晨起的起立反射可促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，有助于產(chǎn)生便意。調(diào)查顯示大部分人群的排便行為在早晨，男性一般在上午7∶00至8∶00之間，女性則較男性晚1 h左右。另外，進(jìn)餐后胃竇擴(kuò)張、食物進(jìn)入十二指腸誘發(fā)的胃結(jié)腸反射和十二指腸結(jié)腸反射均可促進(jìn)結(jié)腸的集團(tuán)蠕動(dòng)，產(chǎn)生排便反射，有利于成功排便，因此建議便秘患者在晨起和餐后2 h內(nèi)嘗試排便。如廁排便時(shí)需集中注意力，避免受到與排便無關(guān)的因素干擾，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。研究證實(shí)，相比于坐位排便，蹲位時(shí)腹壓并無明顯增加，且此時(shí)恥骨直腸肌放松，排便時(shí)的直腸肛角變大(大于正常坐位，126°比100°，P<0.05)，直腸管腔變直、排便所需的直腸應(yīng)變就小，有利于糞便的排出；蹲位排便可縮短排便時(shí)間，改善排便費(fèi)力，提高患者排便滿意度。故推薦便秘患者采取蹲位排便姿勢(shì)。
19. 容積性瀉劑和滲透性瀉劑主要用于輕、中度便秘患者。
         容積性瀉劑通過滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積起到通便作用，常用藥物包括歐車前、聚卡波非鈣和麥麩等。研究結(jié)果顯示，容積性瀉劑較安慰劑能更有效地緩解慢性便秘患者的整體癥狀(緩解率為86.5%比47.4%)和排便費(fèi)力(緩解率為55.6%比28.6%)的情況，可增加每周完全自發(fā)性排便(complete spontaneous bowel movement，CSBM)次數(shù)(3.9次比2.9次)，減少排便間隔天數(shù)。全球多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，服用歐車前可改善慢性便秘患者的排便頻率，且藥物不良反應(yīng)與對(duì)照組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在改善糞便性狀和腸道傳輸時(shí)間方面仍存在爭(zhēng)議。聚卡波非鈣在腸道形成親水性凝膠，參與糞便形成，使糞便膨松柔軟易于排出，該藥在消化道不被吸收，長(zhǎng)期使用安全，有助于患者建立良好的排便習(xí)慣。容積性瀉劑潛在的不良反應(yīng)包括腹脹、食管梗阻、結(jié)腸梗阻，以及鈣和鐵吸收不良。因此，建議慢性便秘患者在服用容積性瀉劑的同時(shí)應(yīng)攝入足夠水分。
       滲透性瀉劑可在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)，吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動(dòng)，主要包括聚乙二醇和不被吸收的糖類(如乳果糖)。多項(xiàng)大樣本隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究證實(shí)，富含電解質(zhì)的聚乙二醇或者不含電解質(zhì)的聚乙二醇在改善每周排便頻率、糞便性狀和便秘相關(guān)癥狀等方面的療效均顯著優(yōu)于其他治療組，且其不良反應(yīng)更易于接受，耐受性更好，更易于控制。meta分析發(fā)現(xiàn)，聚乙二醇可增加患者CSBM次數(shù)(排便頻率為1.98次/周，P＝0.0003)。聚乙二醇嚴(yán)重不良反應(yīng)罕見，已被國(guó)際多項(xiàng)指南和共識(shí)意見推薦用于慢性便秘患者的長(zhǎng)期治療。乳果糖在結(jié)腸中可被代謝為乳酸和乙酸，促進(jìn)生理性細(xì)菌的生長(zhǎng)，同時(shí)這些相對(duì)分子質(zhì)量較低的有機(jī)酸可增加腸腔內(nèi)滲透壓，從而改善慢性便秘患者的排便頻率和糞便性狀。在接受乳果糖治療超過4周的患者中沒有發(fā)現(xiàn)任何潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示長(zhǎng)期使用該藥物是安全的且耐受性良好。
20．作為補(bǔ)救措施，刺激性瀉劑可以短期、間斷使用。
        刺激性瀉劑(包括比沙可啶、酚酞、蒽醌類藥物和蓖麻油等)作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)，可增強(qiáng)腸道動(dòng)力和刺激腸道分泌。多項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，比沙可啶、匹可硫酸鈉等刺激性瀉劑可增加慢性便秘患者每周CSBM次數(shù)，改善糞便性狀和緩解便秘相關(guān)癥狀。meta分析發(fā)現(xiàn)，刺激性瀉劑對(duì)慢性特發(fā)性便秘(chronic idiopathic constipation, CIC)有較好的療效[相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk, RR)＝0.54，95%CI 0.42～0.69]，但需要服用刺激性瀉劑治療的患者發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的危險(xiǎn)度升高(OR＝3.0，95%CI 2.0～3.5)。長(zhǎng)期使用刺激性瀉劑易出現(xiàn)藥物依賴、吸收不良和電解質(zhì)紊亂，還可損害患者的腸神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致結(jié)腸動(dòng)力減弱，甚至引起結(jié)腸黑變病。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，34.7%的結(jié)腸黑變病患者至少檢出1個(gè)腺瘤，而對(duì)照組該比例為26.5%(OR＝1.52，95%CI 1.04～2.24，P＝0.03)。因此，建議短期、間斷使用刺激性瀉劑。
21. 鳥苷酸環(huán)化酶-C(guanylyl cyclase-C, GC-C)激動(dòng)劑可以改善慢性便秘患者的腹痛、便秘等癥狀。
        利那洛肽為14個(gè)氨基酸組成的多肽，可結(jié)合和激活腸上皮細(xì)胞GC-C受體，使細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外環(huán)磷酸鳥苷(cyclic guanosine monophosphate, cGMP)的濃度顯著升高，升高的cGMP激活囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)因子(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR)，增加氯化物和碳酸氫鹽的分泌并加速腸道蠕動(dòng)，部分cGMP被釋放進(jìn)入漿膜層，還可降低腸內(nèi)痛覺末梢神經(jīng)的敏感性。Ⅲ期臨床試驗(yàn)確定了利那洛肽在慢性便秘患者中的有效性和安全性。有研究納入了1 272例慢性便秘患者，將其隨機(jī)分為安慰劑組、利那洛肽145 μg/d組或利那洛肽290 μg/d組。治療12周后，利那洛肽治療組達(dá)到主要終點(diǎn)(每周CSBM次數(shù)≥3次，以及在12周中至少有9周CSBM次數(shù)比基線增加≥1次)的患者比例顯著高于安慰劑組。在這項(xiàng)研究中，利那洛肽145 μg/d組患者每周CSBM次數(shù)分別平均增加1.9和2.0次，利那洛肽290 μg/d組患者每周CSBM次數(shù)分別平均增加2.0和2.7次。            利那洛肽還可顯著增加患者每周自發(fā)排便次數(shù)，改善排便費(fèi)力和糞便性狀，并可有效緩解腹脹等腹部不適癥狀。與安慰劑組相比，利那洛肽可顯著改善患者治療滿意度和疾病相關(guān)生命質(zhì)量。利那洛肽改善便秘癥狀在服藥第1天內(nèi)即可起效。與安慰劑相比，利那洛肽最常見的不良反應(yīng)為腹瀉，多為輕、中度。兩項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究分別評(píng)估了IBS-C患者每天服用290 μg利那洛肽治療12和26周的有效性和安全性，發(fā)現(xiàn)利那洛肽可顯著增加IBS-C患者CSBM次數(shù)，改善腹痛、腹脹等腹部不適癥狀。已在中國(guó)患者中完成的一項(xiàng)利那洛肽3期臨床研究，結(jié)果顯示每天服用290 μg利那洛肽可有效改善IBS-C患者的排便習(xí)慣、腹部癥狀和總體癥狀，且安全性良好。綜上所述，GC-C激動(dòng)劑利那洛肽可顯著增加慢性便秘患者的CSBM次數(shù)，改善排便費(fèi)力、糞便性狀等，并可有效緩解腹痛、腹脹等腹部不適癥狀，顯著提高患者生命質(zhì)量。利那洛肽主要在胃腸道中代謝，利那洛肽及其代謝產(chǎn)物極少被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，也不會(huì)抑制常見藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體和代謝酶，因此幾乎不會(huì)與其他藥物相互作用或干擾其他藥物的吸收和代謝。
         美國(guó)FDA于2012年批準(zhǔn)將利那洛肽用于治療成人CIC和IBS-C。2014年美國(guó)胃腸病學(xué)院指南推薦將利那洛肽用于治療CIC和IBS-C(強(qiáng)烈推薦，高證據(jù)等級(jí))。我國(guó)也已批準(zhǔn)將利那洛肽用于治療IBS-C。+
22. 高選擇性5-羥色胺4(5-hydroxytryptamine 4, 5-HT4)受體激動(dòng)劑可縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間，增加患者排便次數(shù)。
        普蘆卡必利為苯并呋喃類甲酰胺類化合物的衍生物，是一種高選擇性和高親和力的5-HT4受體激動(dòng)劑，與腸肌間神經(jīng)叢5-HT4受體結(jié)合后，可增加膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，刺激結(jié)腸產(chǎn)生高幅推進(jìn)性收縮波，使不伴有肛門直腸功能障礙的便秘患者胃排空、小腸傳輸和結(jié)腸傳輸加快。多項(xiàng)國(guó)外研究表明，每天服用2 mg普蘆卡必利在改善慢性便秘患者的排便次數(shù)、糞便性狀、整體癥狀和生命質(zhì)量等方面均顯著優(yōu)于安慰劑組，療效可長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月，且安全性和耐受性良好。歐美3項(xiàng)關(guān)鍵性研究發(fā)現(xiàn)，每天接受2 mg普蘆卡必利的IBS-C患者中，有43.1%的患者每周至少增加1次SCBM，安慰劑組這一比例為24.6%(P<0.001)；普蘆卡必利在治療的滿意度方面亦有顯著改善，治療組和安慰劑組中滿意度改善≥1分的患者比例分別為44.0%和22.2%(P<0.001)。一項(xiàng)亞太多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的3期臨床研究系統(tǒng)評(píng)估了普蘆卡必利在亞太慢性便秘患者中的療效和安全性，發(fā)現(xiàn)501例慢性便秘患者在接受普蘆卡必利2 mg或安慰劑治療12周(每日1次)的過程中，普蘆卡必利能夠顯著改善患者的腸道功能，緩解患者的便秘癥狀，且在開始治療的1周療效尤為顯著；在整個(gè)治療周期均保持了較安慰劑更好的療效，33.3%的慢性便秘患者經(jīng)藥物治療后達(dá)到CSBM頻率≥3次/周(安慰劑組該比例為10.3%)，86.4%的慢性便秘患者可從中獲益(每周至少增加1次自發(fā)排便)。國(guó)內(nèi)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照方法對(duì)普蘆卡必利進(jìn)行3期臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療12周時(shí)，普蘆卡必利組平均每周CSBM次數(shù)≥3次的患者比例為39.4%，明顯高于安慰劑組的12.7%。治療4周時(shí)，普蘆卡必利組平均每周CSBM次數(shù)≥3次的患者比例為40.0%，明顯高于安慰劑組的13.3%。美國(guó)FDA和歐洲藥品管理局(European Medicines Agency，EMA)已批準(zhǔn)將普蘆卡必利用于成人患者慢性原發(fā)性便秘的治療，多個(gè)國(guó)家的推薦劑量為成人2 mg/d，老年人1 mg/d。普蘆卡必利主要不良反應(yīng)有惡心、腹瀉、腹痛和頭痛等。普蘆卡必利推薦用于常規(guī)瀉藥無法改善便秘癥狀的患者，當(dāng)服用普蘆卡必利4周仍無療效時(shí)，需重新評(píng)估患者的病情和是否繼續(xù)服用該藥。
23. 氯離子通道活化劑可以促進(jìn)腸上皮分泌，增加患者自發(fā)排便次數(shù)。
        魯比前列酮是一種二環(huán)脂肪酸類前列腺素E1衍生物，可選擇性激活位于腸上皮細(xì)胞頂膜的2型氯離子通道，促進(jìn)腸上皮細(xì)胞的氯離子分泌入腸腔，腸液分泌增加可疏松糞便，從而加快排便頻率，改變糞便性狀，減輕排便費(fèi)力感，緩解排便的總體癥狀。國(guó)外多項(xiàng)研究證實(shí)，魯比前列酮可顯著增加慢性便秘患者自發(fā)排便次數(shù)，對(duì)慢性便秘的療效呈劑量反應(yīng)效應(yīng)(用量為24～72 μg/d)；與安慰劑組比較，口服魯比前列酮24 μg/d，1周后自發(fā)排便頻率為5.69次/周，顯著高于安慰劑組的3.46次/周(P＝0.0001)。一項(xiàng)開放性研究顯示，127例CIC患者延長(zhǎng)用藥48周，耐受性好，腸道癥狀可獲得持續(xù)改善。另一項(xiàng)研究表明，服用魯比前列酮較安慰劑在第1周內(nèi)有更多的CSBM次數(shù)；在起始劑量的24 h內(nèi)，魯比前列酮較安慰劑有更高的CSBM頻率。動(dòng)物和人體組織研究表明，魯比前列酮能逆轉(zhuǎn)嗎啡對(duì)黏膜分泌功能的抑制，可有效治療嗎啡引起的便秘。另外，IBS-C患者口服魯比前列酮8 μg/次、2次/d的總體療效優(yōu)于安慰劑，可顯著加快IBS-C患者的自主排便頻率和改善腹痛癥狀，療效可持續(xù)9～13個(gè)月，且安全性和耐受性良好。2006年美國(guó)FDA批準(zhǔn)魯比前列酮上市，推薦用于治療CIC，劑量為24 μg/次，2次/d。隨后2008年美國(guó)FDA又相繼批準(zhǔn)將其用于18歲以上的女性IBS-C患者，劑量為8 μg/次，2次/d。藥品不良反應(yīng)方面，魯比前列酮主要表現(xiàn)為惡心、腹瀉、腹脹、腹痛和頭痛。
24. 微生態(tài)制劑可作為慢性便秘患者的治療選擇之一。
        現(xiàn)有研究資料證實(shí)，慢性便秘患者存在腸道微生態(tài)失衡。國(guó)外研究顯示，成人慢性便秘患者較健康人群糞便中的雙歧桿菌屬、乳酸桿菌屬、擬桿菌屬、糞鏈球菌屬、梭菌屬等優(yōu)勢(shì)菌群的數(shù)量顯著減少，同時(shí)大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科(檸檬酸桿菌、克雷伯菌等)和真菌等潛在致病菌數(shù)量顯著增加，且這一趨勢(shì)與便秘的嚴(yán)重程度相關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，慢性便秘患者同樣存在腸道微生態(tài)失衡，表現(xiàn)為便秘患者糞便中的雙歧桿菌、擬桿菌、乳桿菌均顯著減少，梭桿菌、腸桿菌顯著增加；頑固性便秘患者結(jié)腸黏膜菌群物種豐富度和香農(nóng)多樣性指數(shù)均顯著低于健康對(duì)照組。
        目前腸道微生態(tài)失衡與慢性便秘之間的關(guān)系尚未完全明確，可能的機(jī)制包括糞便在腸道內(nèi)滯留時(shí)間過長(zhǎng)改變腸道菌群的數(shù)量和種類；菌群的代謝物(甲烷和短鏈脂肪酸)、細(xì)菌的細(xì)胞成分(脂多糖)或細(xì)菌與宿主免疫系統(tǒng)之間的相互作用影響多種腸道功能。微生態(tài)制劑雖不是治療慢性便秘的一線藥物，但可通過調(diào)節(jié)腸道菌群失衡，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和胃腸動(dòng)力恢復(fù)，越來越多的研究者將其推薦作為慢性便秘的長(zhǎng)期輔助用藥。微生態(tài)制劑可分為益生菌、益生元和合生元3類，糞菌移植治療也屬于廣義的腸道微生態(tài)治療。
        益生菌是指攝入足夠數(shù)量后，能對(duì)宿主起有益健康作用的活的微生物。常用于治療慢性便秘的益生菌主要是雙歧桿菌屬和乳酸桿菌屬。一項(xiàng)納入5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共377例患者的系統(tǒng)性綜述顯示，乳雙歧桿菌、干酪乳桿菌和大腸埃希菌對(duì)成人慢性便秘患者有緩解作用，并且干酪乳桿菌能夠緩解兒童慢性便秘患者的便秘癥狀。另一項(xiàng)對(duì)國(guó)外8篇文獻(xiàn)所作的系統(tǒng)綜述顯示，攝入益生菌制劑2周后，每周排便次數(shù)較基線增加1.49次(99%CI1.02～1.96，P<0.01)。國(guó)內(nèi)多位學(xué)者采用自身對(duì)照方式，發(fā)現(xiàn)使用益生菌1個(gè)月左右，便秘相關(guān)癥狀總評(píng)分和糞便性狀總評(píng)分均顯著降低。益生菌改善便秘癥狀的可能機(jī)制：糾正微生態(tài)失調(diào)，刺激腸壁神經(jīng)，改變腸腔分泌功能，促進(jìn)腸道動(dòng)力恢復(fù)。
        益生元是指一類雖不被宿主消化吸收，但可選擇性刺激腸道內(nèi)一種或數(shù)種細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的可發(fā)酵食物。目前關(guān)于益生元與慢性便秘的研究較少。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，給予女性慢性便秘患者補(bǔ)充菊粉或部分水解瓜爾豆膠混合物3周后，患者每周排便次數(shù)均有所增加，但與安慰劑組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 
        合生元是同時(shí)含有益生菌和益生元的制劑。有研究應(yīng)用合生元制劑(車前草纖維和5種益生菌，均屬于雙歧桿菌和乳酸桿菌屬)治療慢性便秘患者8周后，患者糞便性狀恢復(fù)至正常水平，腸道傳輸時(shí)間顯著縮短。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，便秘患者服用含低聚果糖、雙歧桿菌和乳酸桿菌的合生元制劑30 d后，可顯著增加每周排便次數(shù)，排便費(fèi)力、排便不盡感和糞便性狀亦均有所改善。
        應(yīng)用微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道菌群可以部分緩解便秘癥狀，國(guó)外指南和共識(shí)意見將其推薦作為慢性便秘患者的治療選擇之一，但具體治療機(jī)制尚不明確。如何選擇適合的微生態(tài)制劑和應(yīng)用微生態(tài)制劑的劑量、組合和療程等尚難以得出結(jié)論性意見。
        糞菌移植是將健康者糞便中的菌群移植到患者胃腸道內(nèi)，以重建具有正常功能的腸道菌群。近年來研究發(fā)現(xiàn)，STC患者通過糞菌移植后排便次數(shù)明顯增加，4周時(shí)癥狀緩解率可達(dá)71.4%，但12周時(shí)癥狀緩解率僅為42.9%。糞菌移植治療慢性便秘尚存在許多有待研究的問題，如供菌者選擇、移植劑量、移植頻率等，且由于移植他人糞便具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，如傳播供者體內(nèi)的病毒、致病菌等。鑒于此，糞菌移植治療慢性便秘目前僅限于研究，不宜作為常規(guī)手段用于臨床治療。
25. 中醫(yī)中藥對(duì)改善慢性便秘癥狀有一定效果。
         關(guān)于中藥治療慢性便秘的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，中藥(包括中成藥制劑和湯劑)能有效緩解慢性便秘的癥狀，增加患者每周CSBM次數(shù)，安全性與安慰劑相似。數(shù)項(xiàng)meta分析也證實(shí)了這點(diǎn)，但其療效的評(píng)估尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。針灸治療便秘應(yīng)用最多的穴位是天樞、足三里和上巨虛。多項(xiàng)研究表明，針灸可有效治療慢性便秘，增加排便次數(shù)，改善伴隨癥狀，緩解焦慮和抑郁狀態(tài)，提高患者的生命質(zhì)量。按摩推拿可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，刺激迷走神經(jīng)，促進(jìn)局部血液循環(huán)等，有助于改善便秘癥狀。因此，雖然中藥、針灸和按摩推拿對(duì)治療慢性便秘在臨床上表現(xiàn)出一定的療效，但是仍需要大樣本和更高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實(shí)。
26. 生物反饋治療是功能性排便障礙患者的首選治療方法。
        生物反饋療法屬行為調(diào)節(jié)療法，在患者模擬排便時(shí)，腹壁電極和肛直腸壓力感受器可感知并向患者顯示其腹壁、直腸、肛管肌肉用力的狀態(tài)，患者借此自我調(diào)節(jié)并糾正不協(xié)調(diào)排便的用力方式，訓(xùn)練患者協(xié)調(diào)腹部和盆底肌肉，從而恢復(fù)正常的排便模式。近10年來多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外便秘指南或共識(shí)均推薦，將生物反饋?zhàn)鳛楣δ苄耘疟阏系K患者的首選治療方法。諸多研究表明，無論功能性排便障礙是否合并腸道慢傳輸，生物反饋的療效均高于其余大部分療法。生物反饋可改善功能性排便障礙患者的排便次數(shù)、盆底功能失調(diào)、球囊逼出時(shí)間、結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，其療效優(yōu)于飲食、運(yùn)動(dòng)、瀉劑等治療方法，并且該療效可維持2年以上。中國(guó)便秘患者的部分?jǐn)?shù)據(jù)顯示：功能性排便障礙患者經(jīng)生物反饋治療后1～6年的有效率為70.7%。生物反饋對(duì)STC、NTC患者亦均有較好的療效，但弱于其對(duì)功能性排便障礙患者的療效，因此可將其作為混合型便秘的聯(lián)合治療方法之一。
        目前臨床使用的生物反饋方式，依據(jù)儀器不同主要分為腹壁肌電生物反饋和壓力生物反饋，腹壁肌電生物反饋應(yīng)用更為廣泛，兩種方式的療效比較尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)結(jié)果。依據(jù)訓(xùn)練場(chǎng)所的不同，分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)訓(xùn)練和家庭訓(xùn)練。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)訓(xùn)練時(shí)，患者在醫(yī)院特定的治療場(chǎng)所、在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下完成每次訓(xùn)練。家庭訓(xùn)練指患者在醫(yī)院接受正規(guī)的治療訓(xùn)練后，回家應(yīng)用便攜式生物反饋治療儀進(jìn)行自我訓(xùn)練。近期研究顯示，家庭訓(xùn)練對(duì)患者腸道癥狀和生理功能恢復(fù)與醫(yī)院訓(xùn)練療效相似，但家庭訓(xùn)練擴(kuò)大了生物反饋治療的可獲得性和使用范圍。采用生物反饋治療便秘的頻率、單次訓(xùn)練時(shí)間、療程目前尚無統(tǒng)一規(guī)范，各研究間存在差異。依據(jù)大部分研究的方法，有研究者推薦生物反饋治療的頻率為每周2次至隔日1次，每次30～60 min，每例患者至少完成4～6次。+
27. 骶神經(jīng)刺激可用于常規(guī)內(nèi)科治療無效的難治性便秘。
        骶神經(jīng)刺激又稱為骶神經(jīng)調(diào)控，是神經(jīng)調(diào)控治療方法之一。2015年美國(guó)、歐洲神經(jīng)胃腸病和動(dòng)力學(xué)會(huì)共識(shí)意見和2016年羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，均推薦將骶神經(jīng)刺激用于常規(guī)內(nèi)科治療無效的難治性便秘。骶神經(jīng)刺激治療慢性便秘的確切機(jī)制尚在探討中，但多數(shù)研究認(rèn)為骶神經(jīng)刺激能夠調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)和軀體神經(jīng)的傳入神經(jīng)，改善腸道感覺和運(yùn)動(dòng)功能，影響盆底器官和低位腸段(主要影響左半橫結(jié)腸、降結(jié)腸和直腸肛管)，促進(jìn)排便。骶神經(jīng)刺激的流程包括兩個(gè)階段：第一階段是臨時(shí)電極植入(或稱為試驗(yàn)性電極植入)階段，應(yīng)用體外調(diào)節(jié)器進(jìn)行測(cè)試調(diào)節(jié)，篩選治療有效的便秘患者；第二階段為永久性植入階段，對(duì)于治療有效(經(jīng)過2～3周的篩選期，便秘癥狀改善達(dá)50%以上)的患者，可植入永久性的骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器。刺激部位一般選擇S2至S4之間的骶神經(jīng)根，多數(shù)研究選用的刺激參數(shù)為脈沖寬度210 μs，頻率10～15 Hz，一般2～4周起效。
        meta分析結(jié)果顯示，骶神經(jīng)刺激治療便秘的總體應(yīng)答率為56.9%，總體遠(yuǎn)期有效率為40.1%，植入永久性刺激器后的遠(yuǎn)期有效率為73.2%，平均隨訪31個(gè)月，刺激儀取出率為8%～23%，主要原因是發(fā)生了不良反應(yīng)、患者撤回同意書等。一項(xiàng)回顧性研究納入61例慢性便秘患者，其中42例植入永久性骶神經(jīng)刺激器(14例STC、15例排便障礙型便秘、13例混合型便秘)，隨訪(51±15)個(gè)月。結(jié)果顯示，患者的克利夫蘭便秘評(píng)分從基線時(shí)的(17±6)分降至植入永久性骶神經(jīng)刺激器后的(9±6)分(P<0.001)；其中排便障礙型便秘患者的療效比STC顯著，以克利夫蘭便秘評(píng)分降低50%以上來衡量，60%的排便障礙型便秘患者和19%的STC患者達(dá)標(biāo)。骶神經(jīng)刺激主要有局部感染、電極移位和刺激部位疼痛等并發(fā)癥，目前尚未發(fā)現(xiàn)威脅生命或者不可逆轉(zhuǎn)的不良事件。一項(xiàng)研究報(bào)道，臨時(shí)治療階段的44例患者中，8例出現(xiàn)1級(jí)并發(fā)癥(電極部位疼痛、直腸出血、尿潴留、腹痛、焦慮、鉛斷裂和刺激器的故障)，4例出現(xiàn)2級(jí)并發(fā)癥(痙攣加重、便秘加重、高血糖和過敏反應(yīng))；植入永久刺激器的15例患者中，記錄了5個(gè)不良事件，3個(gè)是2級(jí)(發(fā)生淺表感染、高血糖和刺激部位疼痛各1例)，2個(gè)是3級(jí)(因嚴(yán)重感染取出刺激器和行修復(fù)手術(shù)各1例)。骶神經(jīng)刺激中若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需外科手術(shù)處理。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1～99個(gè)月，28.8%(36/125)的患者需要外科手術(shù)處理，患者需手術(shù)處理的適應(yīng)證包括鉛損傷、無法忍受的疼痛、骶神經(jīng)刺激功效喪失等。
        此外，穴位電針、直腸和(或)結(jié)腸電刺激、脛神經(jīng)刺激、腹部體表電刺激等神經(jīng)調(diào)控治療均可能改善便秘癥狀，但需完善更多的循證證據(jù)，目前可作為便秘的補(bǔ)充治療方法。+
28. 對(duì)合并精神心理癥狀的便秘患者建議先進(jìn)行相應(yīng)社會(huì)心理評(píng)估，再給予相應(yīng)的治療。
        便秘患者可伴有多種精神心理癥狀，有精神心理問題的便秘患者很難獲得滿意的療效。一項(xiàng)回顧性研究表明，慢性便秘患者焦慮和抑郁的發(fā)病率分別為34.6%和23.5%，顯著高于健康人群。一項(xiàng)納入28 854例慢性便秘和86 562例非便秘患者的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，入組后1年內(nèi)便秘患者抑郁和情感障礙的發(fā)生率顯著高于非便秘患者(14.24%比5.88%，P<0.000 1)。對(duì)合并精神心理癥狀的便秘患者需先進(jìn)行社會(huì)心理評(píng)估，再給予相應(yīng)的治療。社會(huì)心理評(píng)估常用量表包括Zung焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale, SAS)、Zung抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale, SDS)、廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder, GAD-7)、患者健康問卷抑郁自評(píng)量表(patient health questionnaire-9, PHQ-9)、漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)、漢密頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)、健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(short form-36 health survey, SF-36)和便秘患者生命質(zhì)量量表(patient assessment of constipation quality of life questionnaire, PAC-QOL)。
         對(duì)于以便秘癥狀為主、精神心理癥狀較輕的患者可采用一般心理治療，以健康教育和心理疏導(dǎo)為主。一項(xiàng)研究對(duì)23例老年便秘患者進(jìn)行調(diào)整生活方式的教育治療，發(fā)現(xiàn)患者的便秘癥狀和健康相關(guān)生命質(zhì)量均得以顯著改善。對(duì)于便秘與精神心理癥狀并存的患者，酌情給予認(rèn)知行為療法、放松、催眠、正念，以及心理科參與的聯(lián)合治療。有研究對(duì)233例難治性便秘患者進(jìn)行認(rèn)知行為治療，結(jié)果顯示71%的患者主觀癥狀改善，SF-36評(píng)分也得以顯著改善。若有明顯精神心理異常的便秘患者應(yīng)接受精神心理專科治療。
29. 對(duì)于難治性便秘患者建議轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院，重新進(jìn)行結(jié)直腸肛門形態(tài)學(xué)、功能檢查，必要時(shí)多學(xué)科會(huì)診。
        關(guān)于難治性便秘的定義目前尚缺乏統(tǒng)一的共識(shí)和(或)標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為慢性便秘持續(xù)1年以上，常規(guī)藥物治療無效，且嚴(yán)重影響日常生活，屬于難治性便秘。難治性便秘患者需轉(zhuǎn)至有充足醫(yī)療資源的醫(yī)院，重新進(jìn)行結(jié)直腸肛門形態(tài)學(xué)、功能檢查。結(jié)直腸肛門形態(tài)學(xué)檢查方法包括結(jié)腸鏡、鋇灌腸、排糞造影(包括鋇劑、磁共振排糞造影)和肛管直腸腔內(nèi)超聲檢查。結(jié)腸鏡和鋇灌腸可排除結(jié)直腸器質(zhì)性疾病和解剖結(jié)構(gòu)異常所致便秘；排糞造影被多項(xiàng)指南推薦為評(píng)估盆腔臟器結(jié)構(gòu)和功能的一線或二線檢查方法；肛管直腸腔內(nèi)超聲檢查是了解肛門內(nèi)外括約肌的重要方法。結(jié)直腸肛門功能檢查方法包括結(jié)腸傳輸時(shí)間測(cè)定、球囊逼出試驗(yàn)、盆底肌電圖、陰部神經(jīng)終末電位潛伏期和肛門直腸壓力測(cè)定(包括高分辨率測(cè)壓和三維高分辨率肛門直腸測(cè)壓)等。
        根據(jù)癥狀分析，以排便次數(shù)減少、缺乏便意、糞便干硬為主要表現(xiàn)者，提示結(jié)腸傳輸延緩，酌情行結(jié)腸傳輸時(shí)間測(cè)定。以排便費(fèi)力、排便不盡感、排便時(shí)肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便等為主要表現(xiàn)者，則提示排便障礙的可能。球囊逼出試驗(yàn)是排便障礙的初篩檢查。meta分析表明，在隊(duì)列研究中，球囊逼出試驗(yàn)診斷盆底肌不協(xié)調(diào)收縮的靈敏度為70%(95%CI 52%～83%)，特異度為77%(95%CI 70%～82%)；病例對(duì)照研究中，球囊逼出試驗(yàn)診斷盆底肌不協(xié)調(diào)收縮的靈敏度和特異度分別為70%(95%CI 53%～82%)和81%(95%CI 75%～86%)。球囊逼出試驗(yàn)正常者并不能完全排除盆底肌不協(xié)調(diào)收縮的可能，因此不能單獨(dú)用來診斷排便障礙。此外，球囊逼出試驗(yàn)還存在檢測(cè)裝置、檢測(cè)方法難以標(biāo)化等局限性，應(yīng)結(jié)合臨床情況綜合分析。盆底肌電圖和陰部神經(jīng)終末電位潛伏期可發(fā)現(xiàn)盆底神經(jīng)損傷所致的排便障礙，以鑒別肌源性便秘與神經(jīng)源性便秘。但有研究顯示，肌電圖診斷特異性不高，對(duì)于大便失禁和排便障礙患者，其結(jié)果有重疊現(xiàn)象。因此，臨床上很少單獨(dú)使用盆底肌電圖，而是將其與其他檢查如肛門直腸壓力測(cè)定等聯(lián)合評(píng)估肛門直腸功能。肛門直腸壓力測(cè)定能評(píng)估肛門直腸動(dòng)力和感覺功能、排便時(shí)盆底肌有無不協(xié)調(diào)收縮、是否存在直腸壓力不足、是否缺乏肛門直腸抑制反射、直腸感覺閾值有無變化等，并且可以評(píng)估生物反饋的療效。2018年倫敦共識(shí)指出：肛門直腸壓力測(cè)定是最成熟的評(píng)估肛管直腸功能的技術(shù)，具有高效、操作簡(jiǎn)便、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)。肛門直腸壓力測(cè)定結(jié)果易受到多種因素的干擾，尤其是儀器設(shè)備、操作者經(jīng)驗(yàn)的影響很大。大量研究表明，與水灌注肛門直腸壓力測(cè)定相比，高分辨率肛門直腸壓力測(cè)定對(duì)于肛門括約肌壓力和直腸壓力測(cè)定具有更高的識(shí)別度，且測(cè)壓過程中患者更舒適，結(jié)果更可靠，在指導(dǎo)患者生物反饋治療上有明顯優(yōu)勢(shì)。另外，對(duì)于難治性便秘患者，需酌情行結(jié)腸壓力監(jiān)測(cè)，如結(jié)腸缺乏特異性推進(jìn)性收縮波、結(jié)腸對(duì)晨起和餐后都缺乏條件反射，則提示結(jié)腸無力的診斷。
        全球多項(xiàng)慢性便秘指南和(或)共識(shí)均指出，難治性便秘的治療需多學(xué)科干預(yù)、聯(lián)合用藥。作為補(bǔ)救措施，可短期、間斷使用刺激性瀉劑 
        對(duì)于難治性便秘患者，亦可嘗試應(yīng)用普蘆卡必利、利那洛肽、魯比前列酮、elobixibat等新藥。對(duì)于藥物治療無效的難治性便秘患者，可嘗試骶神經(jīng)刺激等神經(jīng)調(diào)控療法。2015年美國(guó)、歐洲神經(jīng)胃腸病和動(dòng)力學(xué)會(huì)共識(shí)意見和2016羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)均推薦，將骶神經(jīng)刺激用于常規(guī)內(nèi)科治療無效的難治性便秘。
       難治性便秘經(jīng)過內(nèi)科綜合治療無效、符合手術(shù)指征者可考慮手術(shù)治療。術(shù)前要重新全面評(píng)估，明確與便秘相關(guān)的形態(tài)學(xué)改變，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征；當(dāng)腸道有多種形態(tài)學(xué)異常同時(shí)存在時(shí)，手術(shù)治療主要病變的同時(shí)還應(yīng)治療合并的病變，降低手術(shù)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。
30. 老年人、兒童、孕婦、糖尿病相關(guān)便秘和阿片引起的便秘(opioid-induced constipation, OIC)患者，需注意其特殊人群的治療特點(diǎn)。 
        攝入膳食纖維減少、缺乏運(yùn)動(dòng)、合并多種疾病和多重用藥是老年人發(fā)生便秘的重要原因。老年人由于牙齒松動(dòng)、脫落、缺損，咀嚼功能減退，往往造成膳食纖維攝入不足，驅(qū)體活動(dòng)不便或臥病在床使老年患者活動(dòng)量明顯減少。另外，老年患者常合并多種慢性疾病，需長(zhǎng)期服用多種藥物，包括抗膽堿能藥物、阿片類藥、鈣劑、鈣通道阻滯劑和NSAID等，都是老年人發(fā)生便秘的重要原因。老年便秘患者的治療應(yīng)首先增加膳食纖維和水分?jǐn)z入、合理運(yùn)動(dòng)，盡量停用導(dǎo)致便秘的藥物。藥物首選容積性瀉劑和滲透性瀉劑如乳果糖、聚乙二醇。鹽類瀉藥(如硫酸鎂)過量應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，建議慎用。對(duì)病情嚴(yán)重的患者，可短期、適量應(yīng)用刺激性瀉劑，或合用灌腸劑或栓劑。一項(xiàng)針對(duì)≥65歲的老年慢性便秘患者的研究顯示，老年便秘患者經(jīng)普蘆卡必利治療4周后，CSBM次數(shù)每周增加1次的患者比例達(dá)60%，提示該藥有良好的安全性和患者耐受性。一項(xiàng)有關(guān)魯比前列酮的研究，納入163例≥65歲的老年患者和715例18～64歲的便秘患者，結(jié)果表明，無論是老年還是年輕患者，在短期和長(zhǎng)期的隨訪中均顯示便秘嚴(yán)重程度和腹脹等腹部不適癥狀均較治療前明顯緩解。老年患者服用魯比前列酮的不良事件發(fā)生率低于年輕患者[74.2%(121/163)比80.1%(573/715)]。
       兒童便秘多數(shù)為功能性便秘，患病率為0.5%～32.2%。一項(xiàng)納入我國(guó)北方5個(gè)城市(北京、天津、沈陽、長(zhǎng)春和哈爾濱)19 286例兒童便秘患者的調(diào)查結(jié)果顯示，兒童功能性便秘的患病率為4.73%。男、女患病率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡對(duì)兒童便秘發(fā)生沒有影響。由于疼痛或社會(huì)因素(如上學(xué))而反復(fù)主動(dòng)地克制排便是引起兒童便秘的最常見原因。排便頻率與飲食、社會(huì)習(xí)慣、如廁訓(xùn)練、排便設(shè)施、家庭文化信仰、家庭內(nèi)部關(guān)系和每日活動(dòng)有關(guān)。兒童功能性便秘的治療包括非藥物治療和藥物治療，非藥物治療包括家庭教育、合理飲食和排便習(xí)慣訓(xùn)練。家庭教育與藥物治療同等重要，前者包括告知患兒家庭辨識(shí)克制排便行為和采取干預(yù)措施，如規(guī)律如廁、記錄排便日記，以及建立成功排便的獎(jiǎng)勵(lì)制度。合理飲食包括足量飲水，均衡膳食，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，增加膳食纖維的攝入。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性研究結(jié)果顯示，隨訪6～12個(gè)月，50%的便秘患兒可恢復(fù)正常排便并成功停用瀉藥。存在糞便嵌塞的兒童應(yīng)采用口服(容積性或滲透性瀉劑)或經(jīng)直腸用藥(開塞露或0.9%的氯化鈉溶液)解除嵌塞糞塊。解除嵌塞后，應(yīng)啟動(dòng)維持治療。聚乙二醇是便秘患兒的一線治療藥物，容積性瀉藥和乳果糖也被證實(shí)有效，且耐受性良好。
        便秘在妊娠期非常常見，研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期婦女的便秘發(fā)生率高達(dá)40%。其中，妊娠早、中、晚期和產(chǎn)后功能性便秘的患病率分別為35%、39%、21%和17%，以妊娠早、中期最高。妊娠期便秘的發(fā)病機(jī)制為多因素，主要與孕激素、機(jī)械性因素和生活方式改變有關(guān)。妊娠期由于孕激素作用，胃動(dòng)素減少導(dǎo)致結(jié)腸蠕動(dòng)減慢；妊娠6個(gè)月以上時(shí)，子宮增大，壓迫腸管，使腸內(nèi)容物運(yùn)行障礙；飲食習(xí)慣改變和運(yùn)動(dòng)減少也參與便秘的發(fā)生。妊娠期便秘的治療：首先，建議患者改變生活方式；其次，容積性瀉藥、聚乙二醇、乳果糖的安全性好、作用緩和且對(duì)胎兒無不良影響，可作為妊娠期便秘患者的首選瀉劑。國(guó)外一項(xiàng)觀察性開放研究觀察40例妊娠期便秘患者，結(jié)果顯示，聚乙二醇能明顯增加排便次數(shù)、改善便秘癥狀，有效率為73%。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照多中心臨床研究納入了63例妊娠期便秘患者，分別給予乳果糖和安慰劑，結(jié)果表明，乳果糖治療2周后糞便性狀與安慰劑組相比明顯改善，有效率分別為61.3%和46.9%，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。國(guó)內(nèi)另一項(xiàng)多中心前瞻性自身對(duì)照研究納入140例妊娠期便秘患者，給予口服小麥纖維素顆粒治療2周，結(jié)果顯示，經(jīng)小麥纖維素顆粒治療后，患者排便困難癥狀明顯減輕，糞便性狀明顯改善，服藥期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。比沙可啶和番瀉葉可引起腸道痙攣，長(zhǎng)期使用可引起電解質(zhì)紊亂。其他蒽醌類瀉藥和蓖麻油可能有致畸或誘發(fā)子宮收縮的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免使用。
        便秘是糖尿病患者最常見的消化道癥狀，國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)2017年數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)人群糖尿病的患病率為9.7%，患者數(shù)達(dá)1.14億，居全球首位。流行病學(xué)調(diào)查表明，美國(guó)、歐洲和中國(guó)香港地區(qū)糖尿病患者的慢性便秘患病率分別為10%、13%～22%和28%。雖然糖尿病患者發(fā)生便秘的確切機(jī)制尚未闡明，但通常認(rèn)為與腸Cajal細(xì)胞功能喪失導(dǎo)致結(jié)腸傳輸減慢、平滑肌肌病、自主神經(jīng)病變和神經(jīng)內(nèi)分泌失衡有關(guān)。雖然控制血糖可能對(duì)糖尿病患者的便秘治療有益，但糖尿病便秘仍少有特異性治療措施。糖尿病患者的便秘治療與慢性便秘相似，除調(diào)整生活方式外，可使用容積性瀉藥、滲透性瀉藥、刺激性瀉藥。對(duì)于頑固性病例，可嘗試使用新型通便藥物，如普蘆卡必利、魯比前列酮和利那洛肽，但這些藥物尚缺乏在糖尿病便秘患者中的應(yīng)用研究。
        阿片類藥是治療慢性疼痛的主要藥物，而便秘是各種阿片類藥最常見的不良反應(yīng)，臨床稱之為OIC。其機(jī)制主要是阿片與胃腸道內(nèi)μ受體結(jié)合，抑制胃腸動(dòng)力和腸液分泌。OIC的預(yù) 防非常重要，預(yù)防措施應(yīng)與阿片類藥治療同時(shí)開始，包括預(yù)防性使用通便藥和改變生活習(xí)慣(如增加液體攝入、增加膳食纖維、適當(dāng)鍛煉等)。OIC的治療藥物包括容積性瀉劑、滲透性瀉劑、刺激性瀉劑。對(duì)于以上常規(guī)瀉劑無效的患者，可嘗試治療OIC的新興藥物，包括促分泌藥、促動(dòng)力藥、羥考酮與納洛酮緩釋劑、外周μ-阿片受體拮抗劑。隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究顯示，魯比前列酮顯著增加OIC患者的排便次數(shù)，且耐受性良好，2013年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療成人非癌性疼痛患者的OIC。另一項(xiàng)有關(guān)普蘆卡必利的2期研究表明，該藥可安全、有效地改善OIC患者的腸道功能。羥考酮與納洛酮緩釋劑口服給藥可拮抗胃腸道阿片受體，而對(duì)羥考酮的中樞鎮(zhèn)痛作用影響較小，該藥對(duì)OIC的治療效果顯著。目前研究較多的是外周μ-阿片受體拮抗劑，包括甲基納曲酮、愛維莫潘和Naloxegol等，皮下注射甲基納曲酮已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于慢性非癌性疼痛和接受姑息治療的進(jìn)展期疾病所伴發(fā)的OIC患者。Naloxegol是口服的納洛酮聚乙二醇衍生物，該藥被美國(guó)FDA批準(zhǔn)作為治療疼痛的輔助用藥，具有增強(qiáng)排便的效果。多種中藥方劑治療OIC有效，但缺乏大樣本、雙盲、多中心的研究。
31．非手術(shù)治療療效差和經(jīng)便秘特殊檢查顯示有明顯異常的STC患者，可考慮手術(shù)治療。應(yīng)慎重掌握手術(shù)指征，針對(duì)病變選擇相應(yīng)的手術(shù)。
       STC的手術(shù)指征：①符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)；②結(jié)腸傳輸時(shí)間明顯延長(zhǎng)；③經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療后效果欠佳；④鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)直腸器質(zhì)性疾?。虎輫?yán)重影響日常生活和工作；⑥無嚴(yán)重的精神障礙。
        STC手術(shù)方式主要有以下幾種。①全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)，是改善排便困難有效的術(shù)式，但術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一定的并發(fā)癥。②結(jié)腸次全切除術(shù)，主要重建方式包括順蠕動(dòng)升結(jié)腸或盲腸直腸端端吻合術(shù)和逆蠕動(dòng)盲直腸吻合術(shù)。保留回盲部是為了保留回盲瓣的功能，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保留回盲部的長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)盲直腸吻合部位和方式的不同來掌握。③結(jié)腸曠置術(shù)，適用于老年和不能耐受較大手術(shù)的STC患者。國(guó)內(nèi)率先采用結(jié)腸曠置術(shù)，目前有多種不同的結(jié)腸曠置術(shù)式可供選擇。④回腸造口術(shù)，適用于行結(jié)腸曠置術(shù)后出現(xiàn)盲袢綜合征和年老體弱的STC患者。
32．排便功能障礙型便秘常有多種解剖異常，其手術(shù)指征復(fù)雜，術(shù)式多樣，且手術(shù)療效也不盡相同，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
       直腸內(nèi)脫垂的手術(shù)指征：①出口梗阻癥狀明顯；②經(jīng)系統(tǒng)的非手術(shù)治療后療效差；③排糞造影檢查顯示明顯的直腸內(nèi)脫垂。直腸內(nèi)脫垂的手術(shù)方式分為經(jīng)肛門手術(shù)和經(jīng)腹手術(shù)。經(jīng)肛門手術(shù)方式包括經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(stapled transanal rectal resection, STARR)、吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoid, PPH)。經(jīng)腹手術(shù)包括直腸功能性懸吊固定手術(shù)，腹腔鏡腹側(cè)補(bǔ)片直腸固定術(shù)(laparoscopic ventral mesh rectopexy, LVMR)。手術(shù)后有一定復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥。
        直腸前突的手術(shù)指征：①前突深度>3 cm；②排糞造影顯示直腸前突內(nèi)有造影劑存留；③有明顯出口梗阻癥狀；④需要用手輔助排便。直腸前突修補(bǔ)術(shù)主要包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道和經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。目前常采用經(jīng)直腸入路的手術(shù)方式，包括STARR和經(jīng)肛門腔鏡切割縫合器直腸前突修補(bǔ)術(shù)(Bresler術(shù))。