目的：探討急性電解質(zhì)和滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）變化對(duì)肝衰竭以及重度肝性腦病患者腦容積和神經(jīng)功能的影響。
研究設(shè)計(jì)：對(duì)頭部CT掃描和臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。
研究地點(diǎn)：三級(jí)醫(yī)院的ICU。
患者：納入急性或慢加急性肝衰竭以及重度肝性腦病患者。
干預(yù)：有臨床指征的CT掃描和血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查。
測(cè)量及主要結(jié)果：以連續(xù)CT掃描中顱內(nèi)腦脊液容積的改變作為急性腦容積改變的生物學(xué)標(biāo)記。并測(cè)定相應(yīng)的血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）、血生化及格拉斯哥昏迷量表評(píng)分(GCS)變化。應(yīng)用Spearman相關(guān)性(r_s)和回歸模型確定腦脊液容積變化與初始容積變化導(dǎo)致的GCS評(píng)分變化間的關(guān)系。應(yīng)用廣義估計(jì)方程對(duì)重復(fù)測(cè)量的一致性進(jìn)行分析。研究納入40例患者，發(fā)現(xiàn)滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）均值升高(310mOsm/Kg[296–321mOsm/Kg])而血鈉濃度正常(137mEq/L[134–142mEq/L])。初始滲透壓的改變均值為9 mOsm/kg(5–17mOsm/kg)。27名患者(68%)神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦容積增加。相比鈉離子改變(r=0.28;p=0.08)，腦脊液容積改變與血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的變化相關(guān)性更強(qiáng)(r=0.70;p=4×10^-7)。在初始測(cè)量與應(yīng)用所有103個(gè)測(cè)量數(shù)據(jù)的廣義估計(jì)方程分析中，滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）變化是GCS評(píng)分變化(p=1×10^-5)及腦脊液容積變化(p=2.7×10^-5)的獨(dú)立相關(guān)因素。
結(jié)論：在重度肝性腦病患者中，血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的急性下降與腦水腫和神經(jīng)病變惡化相關(guān)。通過(guò)減少滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的下降對(duì)預(yù)防神經(jīng)病變惡化可能有效。
關(guān)鍵詞：腦水腫、昏迷、肝性腦病、肝衰竭、腎臟替代治療
 
肝性腦病(HE)—肝病相關(guān)的腦功能障礙—是肝病患者入ICU的主要原因之一，導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率增加。在肝衰竭時(shí)，重度HE與致命性的腦水腫相關(guān)。雖然HE與高血氨及其導(dǎo)致的星形膠質(zhì)細(xì)胞功能失穩(wěn)態(tài)相關(guān)，但也可能存在其他的致病因素。
低鈉血癥與肝性腦病的發(fā)生增加相關(guān)，并影響急性肝功能不全后病死率。一些假設(shè)星形膠質(zhì)細(xì)胞調(diào)節(jié)腦容積的滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）機(jī)制在HE患者中受到了破壞，從而降低了這一系統(tǒng)的儲(chǔ)備功能。急性血漿滲透活性物質(zhì)(滲透劑)減少被認(rèn)為是一些代謝性疾病引起的腦水腫和神經(jīng)病變惡化的可能機(jī)制，這些代謝性疾病包括透析失衡綜合征、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)相關(guān)低鈉血癥以及甘露醇治療后反射性腦水腫。由于急性肝病患者很少監(jiān)測(cè)滲透壓，因此，未識(shí)別的滲透質(zhì)改變可能是引起這些患者腦水腫和神經(jīng)退行性變的原因。
本研究探討在急性肝衰竭(ALF)或慢加急性肝衰竭(ACLF)伴發(fā)重度HE患者中，腦容積和神經(jīng)功能的改變是否與血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）急性改變相關(guān)。其次，我們探討腎臟替代治療(RRT)對(duì)血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）和腦容積改變的影響。我們比較了RRT加高張鹽溶液(HTS)——一種ICU內(nèi)用來(lái)增加血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的治療方法——與RRT無(wú)高張鹽溶液治療的不同。
方法
我們通過(guò)提取神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)中電子記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧分析，納入了2012年7月至2017年6月入ICU患者，年齡大于等于18歲的ALF或ACLF并發(fā)重度HE的患者。由于患者具有相似的臨床表現(xiàn)，本研究通過(guò)納入ALF及ACLF患者擬探求病理生理學(xué)機(jī)制。在制度上神經(jīng)重癥常規(guī)對(duì)肝衰竭并發(fā)West Haven分級(jí)2級(jí)（淡漠）及以上的HE患者進(jìn)行會(huì)診。肝衰竭的診斷根據(jù)參與治療的重癥醫(yī)生的病歷記錄，并根據(jù)已發(fā)表的定義進(jìn)行確診。重度HE定義為神經(jīng)科主治醫(yī)師記錄為West Haven分級(jí)3級(jí)(嗜睡)及4級(jí)(昏迷)的患者。納入研究的條件包括：1)48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行過(guò)大于等于2次頭部CT掃描;2)首次CT掃描在入院48小時(shí)內(nèi)完成;3)獲取連續(xù)測(cè)得的血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）及血生化結(jié)果；4)有連續(xù)GCS評(píng)分結(jié)果，一項(xiàng)神經(jīng)檢查量表從3(深度昏迷)-15分(正常，警覺(jué))。GCS評(píng)分可信度高，被推薦在HE患者中使用。我們剔除了做過(guò)開(kāi)顱手術(shù)或腦脊液(CSF)分流術(shù)以及急性局部腦損傷(如卒中)的患者。
與美國(guó)急性肝衰竭研究小組一些成員一樣，我們很少使用侵入性顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè)來(lái)管理HE患者。在這類人群中，我們予以前述的每小時(shí)神經(jīng)學(xué)檢查和重復(fù)頭部CT來(lái)進(jìn)行評(píng)估。神經(jīng)學(xué)影像檢查的頻率由神經(jīng)損傷程度、既往影像結(jié)果以及臨床變化決定。所有ICU的HE患者每小時(shí)均由訓(xùn)練有素的ICU護(hù)士進(jìn)行神經(jīng)學(xué)評(píng)估并記錄，包括GCS評(píng)分。
我們從每個(gè)患者的電子病歷中收集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床數(shù)據(jù)，包括GCS評(píng)分、血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）、血生化以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在內(nèi)的臨床資料。而Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS評(píng)分,-5為昏迷,0為清醒平靜,4為有攻擊性)作為次要神經(jīng)學(xué)檢查評(píng)估。我們也統(tǒng)計(jì)了在每次神經(jīng)學(xué)檢查前2小時(shí)及6小時(shí)內(nèi)鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物的劑量，并確定在每次評(píng)估期間，鎮(zhèn)靜程度是否增加、減少或者保持不變。評(píng)估期間無(wú)患者應(yīng)用肌松劑。我們計(jì)算終末期肝病模型——血鈉(MELD-Na)模型以及急性生理評(píng)分(APS)分值作為疾病整體嚴(yán)重程度的評(píng)估。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、神經(jīng)學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、藥物和神經(jīng)影像學(xué)檢查的數(shù)據(jù)均采用盲法獲取。
腦容積、滲透壓和GCS的評(píng)估間隔
      我們采用48小時(shí)內(nèi)兩次頭部CT掃描的獲取時(shí)間，來(lái)確定腦容積變化和相應(yīng)的GCS評(píng)分、滲透質(zhì)變化及測(cè)量總血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的時(shí)間間隔。圖1所示為各測(cè)量的時(shí)間間隔。病人初始測(cè)量間期被用作初步評(píng)估，同時(shí)應(yīng)用重復(fù)測(cè)量統(tǒng)計(jì)方法對(duì)所有測(cè)量間期進(jìn)行分析。對(duì)這些患者，我們常規(guī)至少每6小時(shí)監(jiān)測(cè)血清滲透壓及血生化水平，并計(jì)算對(duì)應(yīng)的血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）間隙。

圖1.確定容積變化測(cè)量間隔。容積變化測(cè)量間隔由病人兩次頭部CT掃描的獲取時(shí)間確定。在每次CT掃描時(shí)測(cè)量腦脊液容量，然后計(jì)算出變化值。相應(yīng)的血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）、血生化、GCS評(píng)分在每個(gè)測(cè)量間期的變化也盡快在CT掃描后檢測(cè)。我們?cè)贑T掃描前1h即刻進(jìn)行GCS評(píng)分。只有最初的測(cè)量間期數(shù)據(jù)被用于Spearman相關(guān)系數(shù)及線性和有序回歸分析模型。所有的測(cè)量間期數(shù)據(jù)都被用于廣義評(píng)估方程模型。
 
RRT 和 HTS
      我們確定了對(duì)每位患者RRT和HTS的應(yīng)用及啟動(dòng)時(shí)機(jī)。RRT的管理根據(jù)目前肝衰竭和腦損傷的方法進(jìn)行。
對(duì)于所有重度HE接受RRT治療的患者，我們神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)會(huì)診小組推薦使用HTS避免血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）下降大于10(4級(jí)HE患者)至20(3級(jí)HE患者)mOsm/Kg/d。RRT啟動(dòng)時(shí)予以3%的HTS輸注或予以23.4%的藥丸式HTS，并監(jiān)測(cè)滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）水平以調(diào)整HTS劑量。通過(guò)對(duì)病歷記錄的回顧，對(duì)肝衰竭的患者不予以甘露醇治療。RRT期間是否應(yīng)用HTS最終由最初ICU接診人員酌情應(yīng)用。同樣，我們確定了病人做RRT(無(wú)論是否同時(shí)給予HTS)的測(cè)量時(shí)間間隔。
腦容積變化的測(cè)量
      我們用半自動(dòng)軟件(Analyze Direct 11.0, Overland Park, KS)和像素灰度閾值技術(shù)，連續(xù)測(cè)量層厚為5mm的CT數(shù)字圖像。前期研究表明，腦脊液容積是腦容積變化的可靠生物學(xué)標(biāo)記，它對(duì)腦容積改變的指示作用要好于CT上的全腦容積。
統(tǒng)計(jì)分析與研究審批
初步評(píng)估 僅予以Spearman相關(guān)系數(shù)，線性回歸及有序回歸模型進(jìn)行初步評(píng)估。并計(jì)算CSF容積、血清滲透物質(zhì)和血生化變化與GCS的初始變化之間的相關(guān)系數(shù)(r_s)。明確急性血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）改變是否與CSF容量變化(線性回歸)及GCS變化(有序回歸)獨(dú)立相關(guān)，并通過(guò)預(yù)測(cè)模型對(duì)其進(jìn)行量化，計(jì)算多重共變量的影響。我們從血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）改變開(kāi)始逐步建立模型，而GCS模型需包括兩次神經(jīng)學(xué)評(píng)估時(shí)鎮(zhèn)靜程度的改變。由于不同患者對(duì)相同劑量的鎮(zhèn)靜藥物的反應(yīng)不同，因此將兩次評(píng)估間鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜分為增加、減少以及不變?nèi)齻€(gè)級(jí)別。接下來(lái)將模型包含的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床變量分別進(jìn)行評(píng)估(表3)。被納入的變量應(yīng)具備:1)納入變量改變了模型的β相關(guān)系數(shù)大于相關(guān)系數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤，表明存在效應(yīng)修飾,或2)變量有顯著性趨勢(shì)(p<0.2)。對(duì)有序回歸模型，我們應(yīng)用平行線檢驗(yàn)確定比例優(yōu)勢(shì)模型。
重復(fù)測(cè)量 我們同時(shí)想確定在初步評(píng)估間隔中確定的相關(guān)性在后續(xù)測(cè)量中是否同樣存在。由于有些病人測(cè)量結(jié)果不止一次，因此可以通過(guò)應(yīng)用廣義評(píng)估方程(GEE)分析所有容積變化的測(cè)量值。GEE模型中的變量與初始測(cè)量的相應(yīng)變量一致。我們對(duì)CSF容量變化采用本身鏈接函數(shù)建立線性模型，對(duì)GCS變化采用累積Logit鏈接函數(shù)建立有序回歸模型。
我們應(yīng)用曼-惠特尼U檢驗(yàn)來(lái)比較RRT組中的連續(xù)性和有序變量。雙尾p值小于等于0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。應(yīng)用SPSS v.23 (IBM, Armonk, NY)作為標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)軟件。該研究得到了我們機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。
 
結(jié)果
      共有140名肝衰竭病人伴發(fā)2級(jí)或以上HE。病人被排除的條件包括:結(jié)構(gòu)性腦損傷、HE小于3級(jí)及缺少符合要求的神經(jīng)影像學(xué)結(jié)果。納入40例(29%)ALF或ACLF伴重癥HE的患者，共計(jì)103個(gè)測(cè)量間期(平均2/人)。初始測(cè)量間期平均值為22.8小時(shí)(10.5-31.2小時(shí))，所有測(cè)量期間的平均值為13小時(shí)(8.6-24.7小時(shí))。CT掃描與相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查的時(shí)間間隔平均值為1.5小時(shí)(0.8-2.6小時(shí))。研究期間沒(méi)有病人進(jìn)行侵入性ICP監(jiān)測(cè)。


表1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、初始臨床和放射學(xué)參數(shù)
CSF=腦脊液，IQR=四分位間距。
a．本研究中所有Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分都在0至-5之間。
b．從神經(jīng)學(xué)檢查前6小時(shí)時(shí)間段內(nèi)獲取數(shù)據(jù)，在方法部分有具體說(shuō)明。2小時(shí)時(shí)間段獲得的數(shù)據(jù)與之相似。
破折號(hào)表明無(wú)中位數(shù)（未用藥）
 
表1總結(jié)了整個(gè)隊(duì)列研究的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床數(shù)據(jù)。初始血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）平均值是升高的(310mOsm/Kg[296–321 mOsm/Kg]),而初始血鈉濃度正常(137mEq/L[134–142 mEq/L]).在初始評(píng)估中，血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）改變平均為9mOsm/kg (5–17mOsm/kg).27個(gè)(68%)初始測(cè)量間期中的CSF容量下降與腦容積增加結(jié)果一致。我們發(fā)現(xiàn)ALF患者較ACLF患者更年輕，入院時(shí)血鈉濃度更高，血清尿素氮水平更低，但疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分和血氨水平相似(見(jiàn)補(bǔ)充內(nèi)容1, http://links.lww.com/ CCM/C988). 補(bǔ)充內(nèi)容1同時(shí)也總結(jié)了103個(gè)測(cè)量間期的所有數(shù)據(jù)。

表2  初始測(cè)量間期滲透物質(zhì)、CSF容量、GCS評(píng)分改變間的Spearman相關(guān)系數(shù)

CSF=腦脊液
表2總結(jié)了每位患者初始容積變化測(cè)量中滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）、CSF容積及GCS評(píng)分變化的Spearman相關(guān)系數(shù)。CSF容積變化與滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）變化相關(guān)(r_s=0.70; p=4×10^–7)。CSF容積變化與GCS所表現(xiàn)的神經(jīng)功能變化相關(guān)。(r_s=0.75; p=4×10^–8)。對(duì)CSF容積、GCS評(píng)分和滲透壓改變的圖表說(shuō)明在補(bǔ)充內(nèi)容2中展示(http://links.lww.com/CCM/C989)。其他臨床變量與CSF容積和GCS變化的相關(guān)性在補(bǔ)充內(nèi)容3(http://links.lww.com/CCM/C990)中說(shuō)明。

表3 CSF容量改變和GCS評(píng)分改變的回歸模型
APS=急性生理評(píng)分，BUN=血尿素氮，CSF=腦脊液，GCS=格拉斯哥評(píng)分，GEE=廣義評(píng)估方程，OR=優(yōu)勢(shì)比
a．β系數(shù)代表預(yù)測(cè)變量每增加一個(gè)單位帶來(lái)的預(yù)期腦脊液容量改變（mL）。
b．OR值代表預(yù)測(cè)變量每增加一個(gè)單位帶來(lái)的GCS評(píng)分（增加≥ 1分）改善的預(yù)期優(yōu)勢(shì)比。
c．圖中所示為6小時(shí)麻醉/鎮(zhèn)靜評(píng)估結(jié)果，在方法部分有詳述。2小時(shí)評(píng)估結(jié)果與之相似。
模型中所用變量包括血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）改變、年齡、性別、急性/慢加急性肝衰竭、APS、入院復(fù)合SIRS標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)、終末期肝病——鈉模型、評(píng)估期間腎臟替代治療、評(píng)估期間平均體溫、評(píng)估期間體溫變化、血氨變化、血鈉變化、BUN變化、血糖變化、入院時(shí)血氨、血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）測(cè)量與CT掃描間時(shí)間延遲、（對(duì)于GCS模型）測(cè)量期間麻醉/鎮(zhèn)靜藥物劑量改變。
 
表3總結(jié)了CSF容量變化和GCS變化的線性、有序以及GEE回歸模型。在線性回歸模型中，血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）改變與CSF容積變化獨(dú)立相關(guān)(β=1.54;p=2.7×10^–5)。在有序回歸模型中血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）改變（優(yōu)勢(shì)比,1.08;p=1×10^–5）、血氨濃度改變(優(yōu)勢(shì)比,0.994;p=0.011)以及入院時(shí)APS(優(yōu)勢(shì)比,1.018;p=0.015)都與GCS變化獨(dú)立相關(guān)。血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）改變的相關(guān)性與應(yīng)用RASS檢測(cè)時(shí)相似(補(bǔ)充內(nèi)容4,http://links.lww.com/CCM/C991)。

表4 初始RRT復(fù)合活無(wú)高滲鹽溶液輸注的容量變化參數(shù)
HTS=高滲鹽溶液，IQR=四分位間距，RRT=腎臟替代治療。
應(yīng)用了所有103個(gè)測(cè)量結(jié)果的線性GEE模型也顯示血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）變化與CSF容量變化呈獨(dú)立相關(guān)(β=1.34;p=3×10^–10)。所有103個(gè)測(cè)量結(jié)果的有序GEE模型提示血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）變化也與GCS變化獨(dú)立相關(guān)(OR,1.07;p=1×10^–8)。
值得注意的是，與ACLF相比，ALF不能作為以上任何一個(gè)模型可納入的變量。另外，在ALF及ACLF患者中，不同的GEE模型表明CSF容積、GCS和血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）變化兩兩之間獨(dú)立相關(guān)(補(bǔ)充內(nèi)容5,http://links.lww.com/CCM/C992)。
29例患者(73%)在RRT時(shí)予以間隔測(cè)量。在14例(48%)患者中，RRT啟動(dòng)時(shí)予以HTS治療(以重點(diǎn)管理滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）水平)，而15例(52%)患者RRT治療時(shí)未予以HTS。這些組間MELD-Na、APS、初始GCS評(píng)分、初始血氨濃度、血清滲透壓、血鈉、BUN、血糖、間隙滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）以及RRT的方式（間歇或連續(xù)）都沒(méi)有差異。表4比較了RRT治療時(shí)復(fù)合HTS與未用HTS的容量改變間隔。相比無(wú)HTS的RRT治療，RRT復(fù)合HTS的患者血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）增高。臨床結(jié)果為，無(wú)HTS的RRT患者CSF容量下降，相應(yīng)的腦水腫加重，同時(shí)GCS評(píng)分下降。
13例(33%)患者在住院期間死亡。雖然死亡病人在其初始測(cè)量間隔期間傾向與更低的GCS評(píng)分(平均值6[3-7]相比7[4-12];p=0.08)，但我們并沒(méi)有得到CSF容量變化或血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）改變的死亡預(yù)測(cè)模型。
討論
      在本隊(duì)列研究納入的重度HE患者中，血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的下降與腦水腫加重密切相關(guān)。而血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）降低和腦水腫增加都與神經(jīng)功能惡化相關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)無(wú)論ALF還是ACLF患者，血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的改變都會(huì)影響腦水腫和神經(jīng)學(xué)檢查結(jié)果，提示這兩組病人都受著同樣潛在機(jī)制的影響。盡管單個(gè)滲透物質(zhì)與CSF容量變化存在二變量相關(guān)，但只有總的滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）變化與CSF容量變化獨(dú)立相關(guān)。
雖然大多數(shù)患者初始血鈉水平偏低或正常，這與肝病患者預(yù)期結(jié)果一致，但大部分病人的血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）水平都是升高的。此外，滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）升高還包含一個(gè)滲透間隙，這一間隙并非由可測(cè)量的滲透物質(zhì)產(chǎn)生的。某些患者間隙滲透水平變化很快從而導(dǎo)致總滲透壓的變化。這些間隙滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）可能表明肝衰竭患者中存在一些未被發(fā)現(xiàn)的滲透活性物質(zhì)。為確定滲透間隙對(duì)急性滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）改變的影響，需要直接對(duì)滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）進(jìn)行測(cè)量和精確測(cè)量其動(dòng)態(tài)變化。
誘導(dǎo)滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）升高的治療被稱作"滲透療法",廣泛應(yīng)用于神經(jīng)損傷患者腦水腫的治療。一些可能會(huì)質(zhì)疑RRT清除了BUN和滲透間隙會(huì)導(dǎo)致血清滲透壓下降，從而加重致腦水腫。在一項(xiàng)納入30例急性肝衰竭患者的臨床試驗(yàn)中，與對(duì)照組相比，輸注HTS逐漸達(dá)到中度高血鈉能夠降低顱高壓發(fā)生率。雖然這些研究者沒(méi)有測(cè)量血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓），或闡述一個(gè)可能的生理機(jī)制，但也提出原因之一可能是滲透物質(zhì)的改變。我們的研究提示緩慢輸注HTS可能對(duì)除鈉以外的滲透質(zhì)的改變起到緩沖作用，從而減輕腦水腫。
RRT激發(fā)我們的興趣是由于其在肝衰竭治療中的廣泛應(yīng)用以及能夠快速去除循環(huán)中小分子物質(zhì)。我們發(fā)現(xiàn)相比只接受RRT而未用HTS治療的病人，RRT復(fù)合HTS組患者滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）下降的可能性降低，影像學(xué)腦水腫的發(fā)生也降低。這些觀察結(jié)果突出提示了血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）、神經(jīng)影像結(jié)果及神經(jīng)學(xué)檢查之間的潛在相關(guān)性。即使予以現(xiàn)代技術(shù)和持續(xù)RRT治療，危重患者(尤其是有腦病理變化的患者)可能會(huì)發(fā)生RRT相關(guān)腦水腫引起的神經(jīng)損傷或死亡。雖然有人建議在RRT治療過(guò)程中預(yù)防性調(diào)整透析液或輸注高滲性物質(zhì)，但大部分的推薦都是建立在有限的人體試驗(yàn)數(shù)據(jù)并且未經(jīng)驗(yàn)證過(guò)。我們的數(shù)據(jù)提示盡可能減少RRT過(guò)程中血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的下降可能帶來(lái)更好的臨床結(jié)果。然而，像血流速度和液體清除速度這樣的透析設(shè)置數(shù)據(jù)的缺失是本研究的局限性所在。
透析失衡綜合征是一種RRT治療后出現(xiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腦水腫的綜合征，血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的改變?cè)谠摼C合征中被研究的最多。其理論基礎(chǔ)是RRT時(shí)血漿BUN清除過(guò)快會(huì)形成血腦間滲透梯度。由于BUN不能自由出入腦，水則會(huì)沿滲透梯度進(jìn)入腦內(nèi)。尿毒癥動(dòng)物模型也發(fā)現(xiàn)透析后尿素滲透梯度與觀察到的腦水腫程度一致。此外，尿毒癥動(dòng)物腦內(nèi)尿素轉(zhuǎn)運(yùn)體表達(dá)減少，水通道蛋白-4表達(dá)升高并且其表達(dá)隨肝衰竭而升高。這些分子的變化參與了尿素梯度存在時(shí)腦水腫的形成。在本研究中觀察到的相關(guān)性可能與上述急性滲透梯度形成、滲透質(zhì)平衡延遲以及大腦中水轉(zhuǎn)運(yùn)的機(jī)制相似。
本研究還存在一些局限性?；仡櫺匝芯康姆椒ㄏ拗屏宋覀兛刂苹祀s因素。雖然我們?cè)u(píng)估了CT掃描和滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）測(cè)量之間的時(shí)間延遲，為了減少潛在的時(shí)間延遲引起的偏倚，CT和血生化檢查的同時(shí)性是必要的。這一單中心研究也限制了研究的普遍性。我們對(duì)于滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的關(guān)注可能也會(huì)削弱嚴(yán)重滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）改變的潛在影響，這一變化可能在不常規(guī)監(jiān)測(cè)滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）改變的中心出現(xiàn)。我們盡量避免監(jiān)測(cè)ICP，這使得我們的研究不能與ICP建立聯(lián)系。雖然在ALF和ACLF患者中，數(shù)據(jù)顯示滲透壓的機(jī)械影響都一致，但讀者們也應(yīng)意識(shí)到其他一些HE的影響因素，如炎癥，以及在不同人群中特定機(jī)制的效應(yīng)可能不同。更多基于HE機(jī)制的臨床研究應(yīng)該分別探討ALF和ACLF的治療效果。
結(jié)論
在重度HE患者中，血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的急性變化與顱內(nèi)CSF容積變化及神經(jīng)功能獨(dú)立相關(guān)，而CSF容積變化是腦水腫時(shí)腦容積變化的生物學(xué)標(biāo)記。由于無(wú)論在低血鈉或正常血鈉時(shí)，高滲狀態(tài)都可能存在，重度HE患者血漿滲透壓的測(cè)量可能會(huì)帶來(lái)益處。努力預(yù)防重度HE患者血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）急性下降可能有助于減輕腦水腫和神經(jīng)病變惡化。