每天服用低劑量的阿司匹林來預(yù)防心血管疾病是曾經(jīng)的醫(yī)學(xué)共識(shí)，但現(xiàn)在來看，這個(gè)說法很可能站不住腳。最新的心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南明確降低了“神藥”阿司匹林的江湖地位。對(duì)于沒有高風(fēng)險(xiǎn)或已知心血管疾病的老年人（＞70歲），或任何年齡出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者而言，不再建議長期服用低劑量阿司匹林作為心血管疾病一級(jí)預(yù)防手段。所以，吃藥還是要慎重、慎重、再慎重，千萬不要亂吃！
       撰文 | 祝葉華世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，心血管疾病是全球的頭號(hào)死因。2016年，估計(jì)有1790萬人死于心血管疾病，占全球死亡總數(shù)的31％。其中，85%死于心臟病和中風(fēng)。心血管疾病也是造成我國居民死亡和疾病負(fù)擔(dān)的首要原因。近年來，心血管患病率持續(xù)上升，患者超過2.9億例[2]。如果您是一位健康的老年人，正在尋找降低心臟病發(fā)作和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的方法，最新的用藥指南建議您慎重對(duì)待曾經(jīng)的醫(yī)學(xué)共識(shí)——每天服用低劑量的阿司匹林來預(yù)防心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)?？茖W(xué)家對(duì)“服用阿司匹林預(yù)防心血管疾病”這一做法的認(rèn)識(shí)正在不斷發(fā)展?；诖罅孔C據(jù)，最近的指南中明確指出，對(duì)于那些沒有心臟病高風(fēng)險(xiǎn)的老年人或未患心臟病的老年人，不再推薦阿司匹林作為心血管疾病的預(yù)防藥物。老年人日常服用阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防要慎重，阿司匹林是一種抗血小板凝聚藥物，它可以防止血液凝結(jié)。當(dāng)然，形成血塊是一種至關(guān)重要的能力——如果您根本不能形成血塊，就可能會(huì)因小傷口而大量失血。但如果在血管內(nèi)形成凝塊，則會(huì)阻礙血液循環(huán)流動(dòng)，當(dāng)血液無法回到心臟時(shí)就會(huì)導(dǎo)致心臟病發(fā)作，如果凝塊切斷了部分大腦血液的供應(yīng)，就會(huì)導(dǎo)致缺血性中風(fēng)。
       所以，理論上講，通過服用阿司匹林來阻止血小板發(fā)揮作用應(yīng)該有助于降低心臟病和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)——這是事實(shí)，但僅僅是針對(duì)特定人群而言的事實(shí)，同時(shí)也要考慮出血的風(fēng)險(xiǎn)。人們總是認(rèn)為小劑量阿司匹林是無害的，所以將其稱為“嬰兒阿司匹林”。為了預(yù)防心血管疾病，許多人會(huì)將阿司匹林作為常規(guī)藥來服用。但現(xiàn)在我們知道，不能給嬰兒服用阿司匹林，基于相同的邏輯，專家們也開始轉(zhuǎn)向研究成人服用低劑量阿司匹林會(huì)有什么影響。過去幾年的研究表明，對(duì)很多人而言，每天服用阿司匹林并沒有益處。今年7月23日，發(fā)表在《內(nèi)科學(xué)年鑒》（Annals of Internal Medicine）上的最新研究結(jié)果顯示，2017年，美國近3000萬40歲及以上、沒有心血管疾病的成年人日常服用阿司匹林來預(yù)防心血管疾病的發(fā)生；在70歲或70歲以上沒有心血管疾病的老年人中，有近一半的人每天都服用阿司匹林。統(tǒng)計(jì)顯示，超過600萬美國人在沒有醫(yī)生推薦的情況下每天服用阿司匹林。更令人驚訝的是，不少老年服用者實(shí)際上并沒有心臟病或中風(fēng)病史，人年齡越大，消化道和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高，對(duì)于這類有高出血風(fēng)險(xiǎn)的人群而言，日常服用阿司匹林究竟是利是弊？2018年10月，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（New England Journal of Medicine）連發(fā)了三篇姊妹文章，論證了阿司匹林的日常服用效果。與傳統(tǒng)觀念相悖，這三項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，每天服用低劑量阿司匹林對(duì)健康的老年人沒有明顯的健康益處，相反，還可能帶來嚴(yán)重的傷害，比如增加內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。研究人員在澳大利亞和美國招募了近2萬人參與研究，平均年齡為74歲。所有的參與者在登記時(shí)均未患有癡呆癥或身體殘疾，也沒有服用阿司匹林的醫(yī)療需求，被視為健康老人。在近5年的跟蹤研究中，一半?yún)⑴c者每天服用100毫克阿司匹林，稱為治療組；另一半則服用安慰劑，稱為安慰劑組。用藥跟蹤后發(fā)現(xiàn)，在研究期間服用阿司匹林的受試者有5.9%死亡，服用安慰劑的受試者有5.2%死亡。阿司匹林的這種作用在以前的研究中沒有被注意到，究竟這個(gè)數(shù)據(jù)差異有沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義，還要繼續(xù)進(jìn)行更進(jìn)一步和更大樣本的深入研究。另外，跟蹤分析的結(jié)果顯示，治療組的死亡因素中，癌癥是主要致死率，但研究人員認(rèn)為這種差異可能是偶然的。兩組人員的主要心血管事件發(fā)生率（包括冠心病、非致命性心臟病、致命性和非致命性缺血性中風(fēng)）相似，治療組有448人發(fā)生心血管事件，而安慰劑組有474人。內(nèi)出血是常規(guī)服用阿司匹林的已知風(fēng)險(xiǎn)。這一系列研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林與出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)，參與者的出血部位主要在胃腸道和腦部。臨床顯著出血（出血性中風(fēng)、腦出血、消化道出血或其他需要輸血或住院治療的部位出血）的人數(shù)差異明顯：服用阿司匹林的是361人 (3.8%) ，服用安慰劑的是265人 (2.7%) 。值得注意的是，這些新發(fā)現(xiàn)并不適用于那些已經(jīng)證實(shí)有阿司匹林適應(yīng)癥的人，比如中風(fēng)、心臟病或其他心血管疾病患者。此外，這三項(xiàng)研究沒有涉及阿司匹林對(duì)65歲以下人群的影響。阿司匹林作為二級(jí)預(yù)防仍有必要心血管疾病的預(yù)防與治療，有四級(jí)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)之說。2017年10月，《美國心臟病學(xué)院雜志》（Journal of the American College of Cardiology）上刊登的一篇文章全面解析了心血管疾病的四級(jí)預(yù)防（零級(jí)、一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)）。級(jí)別越高，對(duì)應(yīng)適用人群患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)越大[7]。前文所述的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的3篇姊妹文章探究的就是一級(jí)預(yù)防，即為避免疾病的最初表現(xiàn)而采取行動(dòng)。在這一階段，控制患病的危險(xiǎn)因素（如糖尿病和高血壓等）非常重要，而二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防是指為減少心血管疾病對(duì)身體機(jī)能的影響或疾病的復(fù)發(fā)而采取的行動(dòng)。2019年3月18日，美國心臟協(xié)會(huì)和美國心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布了《2019年心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》，新版指南涵蓋了動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、膽固醇管理、阿司匹林使用、高血壓治療等多項(xiàng)心血管疾病的一級(jí)預(yù)防內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)了降脂治療的重要性，下調(diào)了阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的推薦力度。
       新指南指出，對(duì)沒有高風(fēng)險(xiǎn)的老年人來說，每日服用低劑量阿司匹林不再被推薦為預(yù)防藥物；但阿司匹林仍被大力推薦作為二級(jí)預(yù)防，因?yàn)閷?duì)已經(jīng)中風(fēng)或心臟病發(fā)作的人、接受過心臟搭橋手術(shù)或在冠狀動(dòng)脈內(nèi)植入支架的人而言，每天服用75~100毫克阿司匹林可顯著降低心臟病或中風(fēng)的二次發(fā)作。對(duì)于心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高且不具有出血高危因素的 40-70 歲患者，可以考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林，但僅為 IIb 級(jí)推薦（即可用、可不用但傾向于不用）。在40歲以下的人群中沒有足夠的證據(jù)，而70歲以上的成年人由于出血風(fēng)險(xiǎn)概率增大，以至于大多數(shù)人即使不考慮心臟風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)每天服用阿司匹林。例如，如果腸道或大腦開始出血，血小板就會(huì)發(fā)揮凝血作用，此時(shí)如果服用抗凝血藥物則會(huì)使你處于危險(xiǎn)之中。2009年發(fā)表在《柳葉刀》（The Lancet）上的一項(xiàng)研究就發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性服用阿司匹林的人發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)雖小，但并非微不足道[9]。而對(duì)伴有任何出血高危因素的個(gè)體來說，均不宜將阿司匹林用于心血管事件的一級(jí)預(yù)防。雖然近幾年阿司匹林對(duì)于心血管疾病的預(yù)防效果不斷受到質(zhì)疑，但阿司匹林對(duì)于已經(jīng)有過心血管病史的人而言，仍然是必備的良藥。
        2019年5月22日，《柳葉刀》（The Lancet）和《柳葉刀-神經(jīng)病學(xué)》（The Lancet Neurology）同時(shí)上線的兩篇文章就力挺阿司匹林的二級(jí)預(yù)防效果，這項(xiàng)重要的臨床試驗(yàn)支持了阿司匹林等抗血小板藥物用于卒中（俗稱中風(fēng)）患者復(fù)發(fā)預(yù)防的安全性[10-11]。研究在英國122家醫(yī)療中心共招募了537名成人患者，進(jìn)行了為期5年的跟蹤實(shí)驗(yàn)（2013年5月-2018年5月），復(fù)發(fā)性癥狀性腦出血作為主要研究終點(diǎn)。截至2018年11月的數(shù)據(jù)顯示，服用抗血小板藥物的患者發(fā)生出血事件的概率更?。?、抗血小板治療組有12例腦出血（4%），回避抗血小板治療的患者中有23例（9%）腦出血，前者腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了49%。2、兩組出現(xiàn)所有嚴(yán)重出血事件（包括腦出血、其他顱內(nèi)出血和嚴(yán)重顱外出血）的患者分別為18例（7%）和25例（9%），而抗血小板治療組嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)降低了29%。3、兩組發(fā)生嚴(yán)重血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)相似，分別為39例（15%）和38例（14%）。據(jù)此，研究人員認(rèn)為，抗血小板藥物可能會(huì)減少、而非進(jìn)一步增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)試驗(yàn)顯示，在心血管疾病的二級(jí)預(yù)防中，阿司匹林仍然是難以撼動(dòng)的基石藥物。降低風(fēng)險(xiǎn)因素比服藥更重要，新指南的發(fā)布也引起了很多爭(zhēng)議。有人擔(dān)心，一些已經(jīng)患有心血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群可能會(huì)誤解新指南的建議，在沒有事先與醫(yī)生討論的情況下，不恰當(dāng)?shù)赝Ｓ冒⑺酒チ帧?nbsp;        公眾應(yīng)該知曉的是，這些關(guān)于阿司匹林的新建議僅適用于未曾患有心血管疾病的健康人。對(duì)于沒有心血管疾病病史的健康人來說，服用阿司匹林的風(fēng)險(xiǎn) （如胃腸道出血） 可能超過了它的益處。但對(duì)于任何有過中風(fēng)、心臟病發(fā)作、開胸手術(shù)或冠脈搭橋術(shù)的人來說，阿司匹林可以挽救生命。所以醫(yī)生必須根據(jù)每個(gè)病人的具體情況進(jìn)行個(gè)性化治療。罹患心血管疾病和中風(fēng)的最重要行為危險(xiǎn)因素是不健康的飲食、缺乏身體活動(dòng)、使用有害的煙草和酒精。行為危險(xiǎn)因素造成的影響在個(gè)體中可能表現(xiàn)為血壓、血糖和血脂的升高，以及超重和肥胖。這些“間接危險(xiǎn)因素”可在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)測(cè)量。因此，沒有心血管疾病的病人可以考慮在進(jìn)行阿司匹林治療之前就修改風(fēng)險(xiǎn)因素。已經(jīng)有研究證明，戒煙、減少膳食含鹽量、食用水果蔬菜、有規(guī)律鍛煉身體以及避免濫用酒精可降低罹患心血管疾病的危險(xiǎn)。例如，II型糖尿病是心血管疾病的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，2019年新版的指南中就強(qiáng)調(diào)，飲食、鍛煉和體重控制計(jì)劃是第一道防線。每周至少要做150分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，比如快步走和游泳；然后再進(jìn)行75分鐘的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如跑步和循環(huán)訓(xùn)練。所以，結(jié)論就是，對(duì)于沒有心血管病史的人，優(yōu)化生活習(xí)慣、控制血壓和膽固醇比推薦阿司匹林重要得多。但如果，心血管疾病已經(jīng)找上你，藥還是不能停，因?yàn)榭梢跃让?