案例
某護士A執(zhí)行臨時醫(yī)囑,給患兒(3歲4個月)靜脈輸注一組藥物,配置如下:
小兒復(fù)方氨基酸60ml
10%葡萄糖45ml
50%葡萄糖15ml
維生素C0.5g
10%氯化鈉2ml
10%氯化鉀2ml
以10ml/h速度,經(jīng)右下肢大隱靜脈穿刺留置針開始靜脈輸注,輸注期間2次交班護士B及護士C均未發(fā)現(xiàn)輸液滲漏。12小時后患兒輸液完畢,護士C給患兒封管。家長發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)下肢腫脹,告知護士C。護士C發(fā)現(xiàn)穿刺局部有一2cmX2cm范圍皮膚呈紫紅色,且足背、小腿腫脹,給患兒拔針。將患兒穿刺點局部按壓止血后即給腫脹肢體局部涂搽復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠,每2小時觀察并涂藥一次。觀察時發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)數(shù)個小水皰,逐漸融合成大水皰,面積4cmX5cm。
分析
案例中的藥物 |
滲透壓mosm/kg |
10%葡萄糖 |
500 |
小兒復(fù)方氨基酸 |
619 |
50%葡萄糖 |
2500 |
維生素C注射液 |
2270 |
10%氯化鈉 |
3400 |
10%氯化鉀 |
2666 |
輸液藥物滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)估算:
P=∑Pi*Vi/V=[500X0.045+619X0.06+2500X0.015+2270X0.00125+3400X0.002+2666X0.002]/0.124=904.1mOsm/L
-
護士在為患者進行輸液操作前,未評估藥物滲透壓,未根據(jù)藥物性質(zhì)選擇和使用合適的血管通路器材。
-
護士巡視期間未及時發(fā)現(xiàn)輸液腫脹。
-
下肢靜脈回流緩慢,且靜脈瓣多,高滲藥物易在局部聚集形成滲透性損傷。
本案例中由于以上原因,因輸液滲漏造成了患兒局部組織損傷,損傷面積未達到體表面積的5%,按照《醫(yī)療事故處理條例》第一章規(guī)定,屬于給患者造成了傷害,但未構(gòu)成四級醫(yī)療事故的情形。
(四級醫(yī)療事故:造成患者明顯人身損害的其他后果的。局部注射造成組織壞死,成年人大于體表面積2%,兒童大于體表面積5%,為四級醫(yī)療事故。)
滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)對靜脈安全用藥的影響
(一)滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)的概念:
當水和溶液被半透膜分隔時,可以發(fā)現(xiàn)水通過半透膜進入溶液。這種現(xiàn)象叫做滲透作用。當水和溶液用透析膜隔開時,由于溶液含有一定數(shù)目的溶質(zhì)微粒,對水產(chǎn)生一定的吸引力,水即滲過透析膜而進入溶液,這種對水的吸引力就叫做滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)。臨床上滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)的單位毫滲透分子量/升(簡稱毫滲量/升)(mOsm/L),1mOsm/L即每升溶液中含有1毫克分子量(mM)的溶質(zhì)所產(chǎn)生的對水的吸引力。
腸外營養(yǎng)藥物靜脈輸液的途徑:
腸外營養(yǎng)(PN)是指患者經(jīng)腸道給予營養(yǎng)已不合適、不實際或不可能時,通過靜脈途徑提供完全和充足的營養(yǎng)素,以達到維持機體代謝所需的目的。根據(jù)輸注的途徑分為中心靜脈營養(yǎng)(CPN)和周圍靜脈營養(yǎng)(PPN)。當患者禁食,所有營養(yǎng)物質(zhì)均經(jīng)中心靜脈途徑供給時,稱為完全腸外營養(yǎng)(TPN)。
腸外營養(yǎng)輸注途徑選擇
1.周圍靜脈:
通過周圍靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì),即由四肢或頭皮等淺靜脈輸入腸外營養(yǎng)。該途徑無法提供足夠的能量,難以滿足機體代謝需要,不能耐受高滲液體輸注,長期應(yīng)用會引起靜脈炎。
2.中心靜脈:
①PICC 適合長期(>2周)應(yīng)用。
②鎖骨下靜脈置管 適合短期(7-14d)應(yīng)用。
臨床常用輸液滲透壓值
藥物 |
滲透壓值mosm/kg |
5%葡萄糖注射液 |
250 |
10%葡萄糖注射液 |
500 |
50%葡萄糖注射液 |
2526 |
0.9%氯化鈉注射液 |
308 |
3%氯化鈉注射液 |
1030 |
10%氯化鈉注射液 |
3400 |
0.9%氯化鉀注射液 |
2666 |
5%碳酸氫鈉注射液 |
1190 |
甘露醇注射液 |
1098 |
5%氨基酸注射液 |
500 |
20%脂肪乳注射液 |
300 |